Evidence-based practice als basis voor goede zorg is een illusie en het accent is in de zorg teveel komen te liggen op externe verantwoording, transparantie, standaardisatie en controle. Dit stelt de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) in het advies ‘Zonder context geen bewijs – de illusie van evidence-based practice’. Het adviesorgaan pleit voor context-based practice in plaats van evidence-based practice.
Evidence-based practice heeft de kwaliteit en veiligheid van de zorg aanzienlijk verbeterd, stelt de RVS in het advies dat vandaag verschijnt. Onzekerheid en bewijsvoering spelen een expliciete rol in de praktijk en evidence-based practice heeft de systematische reflectie op de gevolgen van het medisch handelen sterk bevorderd. “Maar er is ook een keerzijde”, schrijft de RVS. “Deze komt er in de kern op neer dat de kennis waar EBP vanuit gaat een reductie van de werkelijkheid is.”
Zorg vindt plaats in een context waarin de vraag wat goede zorg is een rol speelt. De RVS noemt het een inherent risico van EBP dat het goede, patiëntgerichte zorg reduceert tot datgene wat bewezen is. Maar wat het goede is om te doen kan per patiënt en per situatie verschillen. Opvattingen over wat goede zorg is zijn bovendien aan verandering onderhevig.
Bovendien is de kennis waar evidence-based practice zich op beroept gebaseerd op gestandaardiseerde situaties en op datgene wat meetbaar is. Deze kennis houdt volgens de RVS onvoldoende rekening met verschillen tussen patiënten en hun persoonlijke waarden, met variëteit in uitvoeringspraktijken, en met de dynamische setting waarin zorg plaatsvindt.
Bronnen van informatie
Volgens de Raad speelt bewijs weliswaar een rol als bron van informatie, maar dit gebeurt naast vele andere bronnen van informatie. De concrete context bepaalt volgens de RVS hoe deze kennisbronnen met elkaar worden verbonden. “Veel van wat waardevol is in de persoonlijke relatie tussen cliënt en zorgverlener is met bestaande onderzoeksmethoden en indicatoren niet te vatten. Met dit advies wil de RVS vanuit een ander perspectief de discussie aangaan over een nieuw fundament voor goede zorg.”
Goede zorg is volgens RVS-raadslid Jan Kremer vooral een kwestie van hart en ziel. Het gaat erom wat zorgverleners goed vinden om te doen in kwetsbare fases van het leven van mensen, en dat is niet voor iedereen hetzelfde. “Eenduidig wetenschappelijk bewijs doet onvoldoende recht aan dit morele en persoonlijke karakter van goede zorg. We moeten met elkaar telkens de dialoog aangaan over wat goede zorg is. Met de context van mensen als belangrijke input.”
Het centraal stellen van context heeft volgens de Raad gevolgen op drie niveaus: landelijk, lokaal en in de spreekkamer. Voor al die niveaus wil de RVS af van het afrekenen op uniform bewijs en juist toe naar het stimuleren van samen leren en verbeteren in de context waar de zorg wordt geleverd. Medische besluitvorming is gebaseerd op het verbinden van verschillende kennisbronnen, zoals verhalen, ervaringen, lokale data en bewijs.
Continu leren en verbeteren
Deze manier van werken gaat gepaard met onzekerheid en continu leren en verbeteren. Dit vraagt volgens de Raad in het toezicht en in de betaling van zorg om “meer vertrouwen in de afweging die professional en patiënt met elkaar maken en minder controle op strikte naleving van knellende richtlijnen”.
De RVS doet aanbevelingen voor de uitwerking van context-based practice. Zo noemt de Raad gezamenlijke besluitvorming essentieel om te bepalen wat goede zorg is. “Zorgprofessionals stemmen het hanteren ervan af op de context van de patiënt en besteden meer aandacht aan luisteren dan aan zenden van informatie.” Een andere aanbeveling die de Raad doet, is verbetering van de inbreng van patiënten. Dit kan gebeuren door keuzehulpen te ontwerpen die helpen te ontdekken wat patiënten belangrijk vinden, en die niet redeneren vanuit een medisch perspectief of vanuit het zorgaanbod.
Verder stelt de RVS dat de focus van het kwaliteitstoezicht en de zorgcontractering dient te verschuiven “van uniforme kwantitatieve uitkomsten van zorg naar het leren en verbeteren van zorgprofessionals en zorgorganisaties”. Evidence-based instrumenten maken in belangrijke mate deel uit van het kwaliteitstoezicht en de contractering van zorg. Deze aanpak past bij een sturing van de zorg waarin externe verantwoording, transparantie, standaardisatie en controle de leidende principes zijn, maar sluit onvoldoende aan bij de dagelijkse praktijk, leidt niet tot leren en kwaliteitsverbetering, en zorgprofessionals raken gedemotiveerd om kwaliteit te registreren.
