Een nieuw bekostigingssysteem in de ggz, het zogeheten zorgclustermodel, stelt de psychische problemen van de cliënt centraal en zorgt voor meer transparantie. Wel brengt het model in de huidige opzet risico’s met zich mee. Zo bestaat het risico dat lichte problematiek, die behandeld kan worden in de huisartsenpraktijk, instroomt in de geneeskundige ggz.
Dit concludeert Zorginstituut Nederland in een rapport dat dinsdag door staatssecretaris Paul Blokhuis (VWS) naar de Tweede Kamer is gestuurd.
De NZa werkt met aanbieders, verzekeraars en brancheorganisaties in de ggz aan een nieuw bekostigingssysteem dat de knelpunten van de huidige dbc-systematiek moet wegnemen en nauwer moet aansluiten op de zorgpraktijk. Leidraad voor de nieuwe bekostigingsstructuur is het zogeheten zorgclustermodel, zoals dat in de Engelse ggz gebruikt wordt. Binnen dit model worden zorgvragers gegroepeerd op basis van een naar aard en ernst van de aandoening vergelijkbare zorgvraag. Daarmee is niet langer de klinische diagnose, maar de zorgvraag leidend. Als het aan de NZa ligt, wordt het nieuwe model vanaf 2020 sectorbreed gebruikt.
De voormalige minister van VWS, Edith Schippers, vroeg het Zorginstituut een advies op te stellen over het nieuwe bekostigingsmodel voor de ggz in relatie tot de verzekerde aanspraken. In het rapport ‘Verkenning aansluiting zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1)’ heeft het Zorginstituut de kansen en risico’s die verbonden zijn aan het nieuwe bekostigingsmodel in kaart gebracht.
Het Zorginstituut concludeert dat het zorgclustermodel goede kansen biedt voor een juiste indicatie. Zo komt in het nieuwe systeem de aard en de omvang van de psychische problemen van de cliënt centraal te staan en niet de classificatie. Vooraf en op vaste reviewmomenten worden tussen cliënt en behandelaar expliciet de hoofdlijnen van de behandeling voor de komende periode afgesproken. Ook leidt het systeem volgens het Zorginstituut tot meer transparantie, doordat de relatie tussen daadwerkelijk geleverde zorg en het bedrag zichtbaar op de factuur wordt vergroot.
Risico’s
Wel brengt het zorgclustermodel in zijn huidige opzet risico’s met zich mee, constateert het Zorginstituut. Zo bestaat binnen het nieuwe bekostigingsmodel het risico dat lichte problematiek instroomt in de geneeskundige ggz, terwijl de behandeling hiervan in de huisartsenpraktijk zou kunnen plaatsvinden. Daar waar bij behandeling in de geneeskundige ggz in principe sprake zou moeten zijn van een psychische stoornis, vormt dit in de huidige versie van het zorgclustermodel geen criterium. Ook psychische problemen die bijvoorbeeld samenhangen met bijvoorbeeld levensfasen, relaties en rouw kunnen leiden tot indeling in een zorgcluster en hiermee tot behandeling in de geneeskundige ggz.
Ook verdient het volgens het Zorginstituut aanbeveling om eisen te stellen aan degene die de diagnostiek en assessment in het kader van het zorgclustermodel mag uitvoeren. Bij zowel diagnostiek als assessment hoort volgens het instituut bovendien een adequate bekostiging, ook wanneer er sprake is van terug- of doorverwijzing en er dus geen behandeling door de zorgaanbieder plaatsvindt. Voor een beheersbare overgang van het oude naar het nieuwe bekostigingssysteem is het volgens het Zorginstituut van belang om de DSM-classificatie voorlopig te blijven vastleggen.
Voor de doorontwikkeling van het zorgclustermodel zijn partijen nadrukkelijk zelf aan zet, aldus het Zorginstituut. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) onderschrijft de bevindingen en stelt dat de werkgroep Inhoud & Prestaties hierin kan meedenken.
Proef
Het Zorginstituut werkt dit jaar aan het tweede deel van haar advies over het nieuwe bekostigingssysteem. Eind 2018 hoopt zij tot een definitief oordeel over het zorgclustermodel te komen. Dan hoopt het instituut ook over gegevens te beschikken van zorginstellingen die momenteel proefdraaien met het nieuwe systeem. Omdat te weinig instellingen zich vrijwillig hebben aanmeldden voor de pilot, heeft de NZa enkele tientallen instellingen in de ggz en de forensische zorg verplicht tot deelname aan de proef.
In het nieuwe model wordt de zorgvraag van de patiënt leidend. Dit betekent dat er meer oog is voor de omstandigheden van de patiënt. Daarnaast is het model flexibel, doordat het voorziet in meerdere evaluatiemomenten, tijdens welke samen met de patiënt gekeken kan worden of een behandeling op- of afgeschaald moet worden. Idealiter krijgen in de verdere toekomst ook de behandeluitkomst een plek in het model. Het nieuwe model moet ook leiden tot minder administratieve lasten voor de aanbieders.
Dbc’s
De gespecialiseerde ggz als ook de forensische zorg werken nu bijna tien jaar met dbc’s. Een gelukkig huwelijk is het nooit geweest. Zo hebben volgens de ggz-aanbieders theorie en praktijk nooit goed op elkaar aangesloten. Individuele casuïstiek bleek lastig te vertalen in declarabele zorgproducten. Doordat aanbieders er niet of onvoldoende in slaagden om specifieke patiëntkenmerken te verbinden met een van te voren gespecificeerd zorgpad of behandeltraject, was ook de voorspellende waarde voor de kosten gering.
Ook werden de diagnostische richtlijnen volgens veel behandelaars oneigenlijk gebruikt. Doordat binnen het systeem alleen vergoeding mogelijk was met een passende diagnose, werd het DSM-label volgens velen een verkapte betaaltitel. Bovendien speelde op de achtergrond de discussie over de privacy van cliënten. Volgens de aanbieders konden zorgverzekeraars via de dbc’s te makkelijk bij persoonlijke informatie van cliënten komen, waarmee volgens behandelaar het medisch beroepsgeheim op de tocht kwam te staan.
