Het steeds gedetailleerder sturen op kostprijzen is een gevaarlijke ontwikkeling, die ziekenhuizen hindert in hun ontwikkeling en onnodige administratieve lasten veroorzaakt. Dat stelt bestuursvoorzitter Martin van Rijn van de Reinier Haga Groep. Hij ziet meer in ruimere financieringsmogelijkheden in de vorm van meerjarige aanneemsommen en populatiebekostiging.
Van Rijn uitte zijn kritiek tijdens de jaarbijeenkomst van de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ), die op 21 juni in Utrecht werd gehouden. Met zijn kritiek richtte Van Rijn zich met name op Robert Kaplan en diens model van time driven activity based costing. Harvard-hoogleraar Kaplan geldt internationaal als autoriteit op het gebied van Value Based Healthcare (VBHC). De methode vindt ook in de Nederlandse ziekenhuissector steeds meer navolging, getuige ook de grote opkomst bij de lezingen die Kaplan dit voorjaar in Nederland gaf.
Oud-staatssecretaris Van Rijn vindt de aandacht voor Value Based Healthcare een goede zaak, maar over specifieke aspecten is hij kritisch. “Ik vind het eng als je kosten per minuut gaat toerekenen, zoals Kaplan doet. Ik ben een groot voorstander van Value Based Healthcare, maar een groot tegenstander van administratieve lastenverzwaring.”
Aanneemsom
Strikte toepassing van Kaplans principes doet volgens Van Rijn geen recht aan de financiële praktijk in de ziekenhuizen en tast de handelingsvrijheid en daarmee uiteindelijk ook het behandelaanbod aan. Van Rijn wees er in Utrecht op dat sommige DOT’s oftewel ‘ziekenhuisprijzen’ voor 80 procent uit niet direct toerekenbare, infrastructurele kosten bestaan. Met de boekhouderpen van Kaplan zou er een streep door deze niet goed te verantwoorden activiteiten gaan, terwijl ze essentieel zijn voor het functioneren van een ziekenhuis. Het antwoord is volgens van Rijn niet striktere, maar ruimere financieringsmogelijkheden. “Met meerjarige aanneemsommen kunnen ziekenhuizen zelf bekijken welke activiteiten ze tegen elkaar weg zetten.”
Als één ding duidelijk is dan is het volgens Van Rijn dat de productieprikkel uit het financieringssysteem moet. “In het Reinier Haga hebben we nu een groep nieuwe orthopeden die tien procent minder opereert dan hun voorgangers. Dat scheelt jaarlijks zes miljoen euro aan omzet. Moet ik nu blij zijn of juist zeggen: hou op en ga opereren!”
Lastig
Stil zitten is volgens Van Rijn voor de topklinische ziekenhuizen geen optie. “Er wordt van alle kanten aan ons getrokken. Als we niets doen lopen we het risico gevierendeeld te worden. We zullen dus meer verantwoordelijkheid moeten nemen voor de ketenintegratie. Dat is hartstikke lastig, want je krijgt te maken met mededingingsvraagstukken en mogelijke ruzie met andere partijen in de keten.”
Emotie
Bestuursvoorzitter Douwe Biesma van het St. Antonius in Utrecht en Nieuwegein weet uit ervaring hoe gevoelig zulke processen liggen. Enkele jaren geleden ontfermde het St. Antonius zich over het noodlijdende Hofpoort Ziekenhuis in Woerden. In Woerden overheerste niet blijdschap over de instandhouding van een ziekenhuisvoorziening, maar boosheid over de verschraling van het behandelaanbod. “Terwijl het draait om aantoonbaar betere kwaliteit van zorg”, aldus Biesma. “Het is emotie versus ratio. Hoe krijgen we de ratio terug in discussie?”
Cijfers
Emoties zijn begrijpelijk, stelt adviseur Anna van Poucke van KPMG. “Het is als Geert Mak beschrijft in ‘Hoe God verdween uit Jorwerd’. Na de school en de supermarkt verdwijnt het ziekenhuis uit de omgeving.” Reden te meer om besluiten rond concentratie cijfermatig goed te onderbouwen, vindt Van Poucke. Ze onderstreept dit met het voorbeeld van de herijking van de curatieve zorg in de kop van Noord-Holland. “Onze berekening leerde dat er 12 miljoen per jaar bij moest om alle voorzieningen in Den Helder overeind te houden. Dan krabt iedereen zich achter de oren.”
“Het verhaal van de stijgende kosten is geen Haagse discussie”, stelt Van Rijn. “Het gaat over mensen. Bij ongewijzigd beleid stijgen de kosten van ruim vijfduizend euro per persoon per jaar naar bijna het dubbele. Bedenk eens wat dat betekent voor het besteedbaar inkomen.”
Interventiecentra
Volgens Van Poucke is verdere concentratie van acute en complexe gelet op de strengere kwaliteitseisen, financiële noodzaak en krappe arbeidsmarkt hoe dan ook onvermijdelijk. Ze voorziet dat er in Nederland ruimte is voor 30 interventiecentra voor acute, complexe zorg, in combinatie met spreiding van zorg naar kleinere lokale zorgcentra. In de optiek van de STZ zijn de STZ-ziekenhuizen, of ‘voorhoedeziekenhuizen’ zoals de STZ zelf zegt, de meest logische kandidaat als vestigingslocatie voor deze interventiecentra. Daar hoort ook een duidelijke regionale regierol bij.
Inhaalslag
Voor kleine ziekenhuizen kan dit als een bedreiging voelen. Wanneer verandert vrijwillige samenwerking in een gedwongen huwelijk? “Ik wil weg van de discussie dat kleine ziekenhuizen de seh moeten sluiten”, aldus Biesma. “Dat krijgen we als een boemerang terug. We moeten juist allianties sluiten met kleinere ziekenhuizen. En als wij dat niet doen, dan doen de academische ziekenhuizen het wel. Kijk maar naar het Erasmus MC, dat tot in Zeeland zit of UMCG in de provincie Groningen.”
“De academische ziekenhuizen zijn met een inhaalslag bezig”, vindt ook STZ-voorzitter Hans van der Schoot. “Als we niet uitkijken, hebben we het nakijken.”
Uitstand
Of versterking van de acute spilfunctie nu tactisch handig dan wel strategisch onvermijdelijk is, de STZ-ziekenhuizen onderkennen dat er mitsen en maren aan verbonden zijn. Zo kunnen ze de overloop uit kleinere ziekenhuizen vanwege de schaarste op de arbeidsmarkt niet zomaar absorberen. Bovendien heerst er in veel topklinische ziekenhuizen nog vaak een negen-tot-vijf-mentaliteit, die niet strookt met de 24-uurs ambities. “Het publiek accepteert het niet dat meer dat een ziekenhuis alleen maar een aan- of uitstand heeft”, weet Van der Schoot. “Neem het OLVG in Amsterdam. Dat doet sinds de fusie twee keer 3500 bevallingen per jaar. Dan is een ‘uitstand’ niet meer aan de orde.”
