De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Inspectie Justitie en Veiligheid (Inspectie JenV) hebben onderzoek gedaan naar de suïcide van een 16-jarige bij SJSJ Icarus in Limburg. De inspecties concluderen dat het de jongere gedurende lange tijd aan passende hulp heeft ontbroken.
De inspecties ontvingen in mei 2017 van Stichting Jeugdzorg Sint Joseph en Bureau Jeugdzorg Limburg een melding van een suïcide van een jeugdige binnen SJSJ Icarus. De jongen was sinds ongeveer tien weken in deze instelling voor gesloten jeugdhulp geplaatst. Hij had sinds 2009 al te maken met jeugdhulp door toenemende problemen op school en in de thuissituatie. In de periode 2009 – 2011 is hij meerdere keren opgenomen in een behandelgroep.
Begin 2013 is de jongen voor het eerst uit huis geplaatst binnen de gesloten jeugdzorg van SJSJ Icarus. In de periode tussen 2013 en maart 2017 verbleef hij in diverse gesloten instellingen, namelijk SJSJ Icarus, Bijzonder Jeugdwerk, de Ottho Gerhard Heldring Stichting, en een korte periode binnen ggz-instelling Catamaran en in de Justitiële Jeugdinrichting De Hunnerberg. Overplaatsingen vonden vooral plaats na geweldsincidenten.
Multi-problematiek
Bij de jongen was sprake van ‘multi-problematiek’: een combinatie van ADHD, een autisme spectrum stoornis, verslavingsproblematiek en gedragsproblemen. Door dit alles was het vooral in de laatste periode zeer moeilijk om een passende plek voor hem te vinden.
Bij gebrek aan passende hulpverlening werd de jongen geplaatst op een gesloten plek bij SJSJ Icarus, vanaf 15 maart 2017. Hier verbleef hij in afwachting van een strafzitting waarbij mogelijk een PIJ-maatregel (Plaatsing in een Inrichting voor Jeugdigen) opgelegd zou worden. Tijdens de zitting op 3 mei 2017 werden er tegenstrijdige adviezen gegeven, de zitting werd daarom verzet naar 31 juli 2017. In de nacht van 15 op 16 mei 2017 pleegde hij suïcide.
De IGJ en Inspectie JenV zijn van oordeel dat – gezien de complexe, meervoudige problematiek van de jeugdige – het jeugdhulpveld onvoldoende heeft gezorgd voor passende hulp en behandeling. De inspecties verwachten dat gemeenten en jeugdhulpaanbieders, waaronder jeugd-ggz en verslavingszorg, de krachten bundelen zodat ook jongeren met complexe meervoudige problematiek passende hulp krijgen.
Risico’s
Verder stellen de inspecties dat het gedurende langere tijd ontbreken van passende hulp een belangrijk risico in de behandeling was. De jongen had in de laatste maanden veel onzekerheid en onduidelijkheid over zijn toekomst, mede veroorzaakt door ’tegenstrijdige adviezen, onuitvoerbare adviezen, afwijzingen en uitgestelde zittingen’. Door zijn complexe problematiek kon hij volgens de inspecties moeilijk omgaan met deze onzekerheden. ‘Het jeugdhulpveld als geheel dient de verantwoordelijkheid te nemen voor het organiseren van passende hulp aan alle jeugdigen, ook aan hen voor wie het standaard aanbod niet passend is.’
Daarnaast hebben de inspecties verbeterpunten geformuleerd per instelling. Zo vinden zij dat bij SJSJ Icarus de behandeling voor de jongen eerder had moeten beginnen – niet alleen door het op tijd maken van een behandelplan, maar ook door het zo vroeg mogelijk inzetten van gerichte behandeling. Dit betreft vooral de behandeling van de verslavingsproblematiek. Er was wel een indicatie geschreven voor individuele therapie maar in verband met wachttijden bij de therapeuten van SJSJ Icarus was deze nog niet gestart.
De inspecties verwachten dat SJSJ Icarus en de andere betrokken instanties hen binnen drie maanden informeren over de doorgevoerde of geplande verbeteracties. De inspecties kunnen de realisatie van de verbeteringen (onverwacht) toetsen in de praktijk.
