De regionale ziekenhuizen van de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) nemen vanaf volgend jaar in gezamenlijkheid calamiteiten onder de loep. De nieuwe centrale calamiteitencommissie moet er toe bijdragen dat 28 SAZ-ziekenhuizen nadrukkelijker van elkaars ervaringen leren. Einddoel is een “nog veiliger ziekenhuisklimaat’.
“Het feit dat alle 28 ziekenhuizen meedoen laat zien dat we als SAZ ziekenhuizen van elkaar willen leren en steeds willen blijven verbeteren”, zegt SAZ-voorzitter Bert Kleinlugtenbeld, tevens bestuursvoorzitter van ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten. “Dat getuigt van een grote drive om altijd de beste kwaliteit van zorg te bieden.”
Centrale commissie
Onder aanvoering van de centrale calamiteitencommissie starten de 28 deelnemende ziekenhuizen een grootschalige gezamenlijke calamiteitenanalyse. De centrale commissie treedt op naast en invulling op de eigen calamiteitencommissie die ieder ziekenhuis heeft. Ook kunnen ziekenhuizen voor hun eigen calamiteitenonderzoeken gebruik maken van een pool van experts. Het is volgens de SAZ uniek dat een groep van 28 ziekenhuizen de handen op deze manier ineen slaan.
Kwartaalrapportage
Als eerste stap heeft de SAZ Calamiteitencommissie tijdens een eerste bijeenkomst eind november concrete afspraken gemaakt over een plan van aanpak. Onderdeel hiervan is het opstellen van een rapportageformat. Alle 28 deelnemende regionale SAZ ziekenhuizen delen hun calamiteiten vanaf nu elk kwartaal op uniforme wijze met elkaar. De commissie classificeert en analyseert de informatie vervolgens en rapporteert de belangrijkste uitkomsten aan de 28 ziekenhuizen. SAZ benadrukt dat één en ander gebeurt met volledige inachtneming van de informatieveiligheid, privacy en de juridische voorwaarden.
Goede voorbeelden
De ziekenhuizen willen niet alleen leren van ongewenste uitkomsten op landelijk niveau, juist ook de goede voorbeelden vinden zij interessant. “Het aantal fouten dat ziekenhuizen maken is zeer gering, afgezet tegen wat we allemaal doen in ziekenhuizen”, stelt de SAZ. “Als we alleen blijven focussen op wat er fout gaat en op basis daarvan nieuwe processen en procedures aanbrengen, kan het zo zijn dat er veranderingen komen in processen die juist wel goed waren. Volgens principes van Patiënt Safety II is het belangrijk zicht te houden op bijna identieke handelingen die juist allemaal goed gaan. Dat zal de mindset voor de toekomst worden.”
Experts
Om het leereffect te verdiepen kunnen de SAZ desgewenst een beroep doen op een pool van twintig calamiteitenexperts. Deze experts hebben verschillende specialisaties. Deze expertise gaan ze als uitvloeisel van het SAZ-calamiteitenoffensief ook buiten hun eigen ziekenhuis inzetten, zodat alle SAZ-ziekenhuizen samen continu kunnen leren en verbeteren.
Meerwaarde
Volgens Christiaan de Groot, voorzitter van de SAZ Calamiteitencommissie en traumachirurg van het Elkerliek Ziekenhuis, heeft de inzet van experts uit de pool grote meerwaarde. “Een calamiteit kan grote impact hebben op zowel de betreffende afdeling als op de interne onderzoekers. In sommige gevallen kan advies van buitenaf heel waardevol zijn. Zo kan ontbrekende expertise in huis worden gehaald of kan het kijken naar een beladen incident vanuit een nieuwe invalshoek veel opbrengen”.
