Van kwaliteit naar kwantiteit, dat moet het adagium zijn wil value based healthcare (VBHC) blijvende impact hebben op de zorg. “Het is niet langer van ‘volume to value’, maar precies het omgekeerde”, zegt VBHC-grondlegger Elizabeth Teisberg. Om deze opschaling te realiseren is het zaak om terug te gaan naar de kern en die draait om de verbetering van uitkomsten voor individuele patiënten: “Waarde creëer je één persoon tegelijk. Als je iets anders doet, is het geen VBHC.”
“We hebben de afgelopen jaren uitvoerig aangetoond dat VBHC werkt. Waar het nu om gaat is om deze geslaagde voorbeelden op te schalen”, stelt Teisberg, coauteur van het baanbrekende Redefining Healthcare, dat ze in 2006 samen met Michael Porter schreef. “Daarom richten we ons op een omslag van “value to volume”.”
Met deze voor de leek ietwat cryptische omschrijving wil Teisberg aangeven waar de zorg staat in de transitie naar een waardegedreven model. Door de expliciete nadruk op waardecreatie wordt VBHC van oudsher gezien als het ultieme antwoord op een zorgstelsel dat zich door verkeerde prikkels louter richt op productie, volume en kwantiteit. Maar wat Teisberg betreft is VBHC inmiddels volwassen genoeg om deze veronderstelde tegenstelling achter zich laten.
“De vraag is hoe goede voorbeelden veranderd kunnen worden in de norm in plaats van iets bijzonders”, zegt college-hoogleraar Scott Wallace. “Neem een voorbeeld als Diabeter. Prachtig natuurlijk dat dit op vijf locaties in Nederland wordt aangeboden, maar het zou wereldwijd het model voor diabeteszorg moeten zijn.”
Duurzame verandering
Teisberg en Wallace zijn sinds enkele jaren verbonden aan het Value Institute dat onderdeel is van de Dell Medical School aan de Universiteit van Texas in Austin. Zoals de naam al doet vermoeden richt het instituut zich op onderzoek naar en implementatie van VBHC door ‘transformatie van strategie, cultuur en meetmethodes’. “Als je een duurzame verandering beoogt, heb je alle drie de elementen nodig”, licht Teisberg de missie toe. “Organisaties die zich beperken tot één van de drie elementen boeken geen duurzame resultaten. Je kunt geen stappen overslaan en in een keer naar het eindpunt springen. Maar bij welke van de drie je begint hangt af van waar je organisatie staat. Als je organisatieverandering wilt, begin je bij de strategie, als je wilt weten of je de beoogde resultaten behaalt, zul je moeten meten. “
Betekenisvolle vragen
Om de fundamentele samenhang tussen de drie pijlers van waardegedreven zorg te benadrukken maakt Teisberg geregeld de vergelijking met een vlecht: juist door de continue vervlechting krijgt deze structuur, sterkte en samenhang. Toch pikt de buitenwacht tot haar spijt vaak maar een deel van het verhaal op. Zo is menig criticus er van overtuigd dat VBHC uiteindelijk over meetbare en dus vooral financiële cijfertjes gaat.
Ook bestaat de perceptie dat VBHC onherroepelijk neerkomt op administratieve lastenverzwaring door eindeloos te registreren. “Er worden in de zorg heel veel dingen gemeten, maar niet de dingen die er toe doen voor patiënten”, reageert Teisberg. “Bij heup en knieoperaties meet misschien maar tien procent van de behandelaars de functionele uitkomsten. Je hoeft niet alles vast te leggen. Als je alleen die dingen vastlegt die van belang zijn voor patiënten met een bepaald ziektebeeld, dan houd je een beknopte set met betekenisvolle vragen over, waar je daadwerkelijk het zorgproces mee kunt verbeteren.”
Beleving
“Veel van de huidige vragenlijsten gaan over de beleving van patiënten, maar niemand gaat voor de ‘beleving’ naar het ziekenhuis”, stelt Wallace. “We moeten weg van het idee dat we alles voor iedereen moeten meten. Hoe relevant is een sterftecijfer als ik voor een kleine ingreep naar het ziekenhuis ga? We moeten specifieke vragen stellen aan specifieke patiëntengroepen. Het mooie is dat veel van die vragen toch al aan de orde komen. Als ik bij mijn orthopeed kom, vraagt hij: hoe is het met je schouder, kun je hem weer bewegen? Maar zulke vragen komen niet in het patiëntendossier.”
Teisberg: “Waar het om draait is dat leiders van zorgorganisaties moeten begrijpen welke factoren binnen de eigen organisatie leiden tot goede of juist slechte uitkomsten.”
Vaardigheden
Een belangrijk obstakel in dit verband is volgens Wallace het ontbreken van een adequate infrastructuur. “Binnen maar heel weinig zorgsystemen worden uitkomsten gemeten”, aldus Wallace. “Zelfs effectieve kostenmetingen ontbreken vaak. Hoe kun je waarde creëren als zo’n infrastructuur ontbreekt? De zorg mist vaak de rudimentaire zakelijke vaardigheden die in iedere andere sector vanzelfsprekend zijn. De gemiddelde overhead in de zorg ligt ergens tussen de 12 en 18 procent. Dat zijn kosten die niemand precies kan identificeren. Als je in de maakindustrie meer dan 3 procent overhead hebt ben je een idioot die zijn zaak niet kan runnen.”
Patiëntwaarde
Commentaren als deze zijn koren op de molen van critici die VBHC willen wegzetten als een verkapt financieel model. “Dat is een misconceptie die verdere transformatie in de weg staat”, zegt Teisberg stellig. “Zeker in Europa wordt het begrip waarde geherdefinieerd als waarde voor geld en wordt er snel gedacht aan het aspect van kostenreductie, maar dat is niet waar VBHC over gaat. Natuurlijk telt prijs mee, maar het gaat om geld afgezet tegen uitkomsten. Ongeacht hoeveel kostenreductie je realiseert, als de uitkomsten dezelfde blijven, dan is de waarde van die ingreep voor de patiënt nul.”
Geen Triple Aim
Een ander misverstand zit volgens Teisberg in het gelijkschakelen van VBHC met Triple Aim. Triple Aim draait om het verbeteren van de volksgezondheid, een betere ervaren kwaliteit van zorg tegen lagere kosten “VBHC kan een manier zijn om Triple Aim-doeleinden te realiseren, maar ze zijn niet hetzelfde”, stelt Teisberg. “Toch verwarren veel mensen Triple Aim met VBHC . VBHC begint bij de individuele patiënt en draait om de verbetering van de gezondheid van individuen. Het is volledig gericht op de patiënt. Triple Aim gaat over kosten per capita. Het gaat over de ervaring van zorg en verbetering van de collectieve gezondheid, Maar de enige manier om dat te bewerkstelligen zijn betere zorguitkomsten van heel veel individuen. Anders dan Triple Aim is VBHC niet abstract; waarde wordt één persoon tegelijk gecreëerd. Dat wordt gemakkelijk vergeten.”
Patiëntgroepen
Dit zou weer tot een ander misverstand kunnen leiden, onderkent Teisberg, namelijk dat alleen zorg op individuele maat waardevol is. “Het startpunt van al ons werk is de patiënt”, legt Teisberg uit. “Maar dat betekent niet dat je alle zorg individueel moet organiseren. Het gaat namelijk niet om goede uitkomsten voor slechts één persoon. Waarde betekent uiteindelijk goede uitkomsten voor zoveel mogelijk individuele patiënten tezamen. Daarom is het voor behandelaars zaak om zich te richten op patiëntgroepen met vergelijkbare medische condities, dan kun je via integrated practice units waarde creëren voor het zo grootst denkbare aantal individuen.
Kern
“VBHC is geen religie of ideologie. Het is een oriëntatie”, zegt Wallace. “De kern daarvan is dat de zorg rond de noden van patiënt wordt georganiseerd met als doel het verbeteren van uitkomsten voor die patiënt. Die twee elementen maken het anders. Alleen een verandering van betaling, dat is niet waar het over gaat. Als je het niet ook over uitkomsten, organisatie en cultuur hebt, dan steek ik een rode vlag omhoog en zeg: dat is geen VBHC. Maar uiteindelijk is het filosofische debat niet zo interessant. Waar het om draait is de vraag wat je daadwerkelijk doet om uitkomsten voor patiënten te verbeteren.”
Skipr sprak Elizabeth Teisberg en Scott Wallace tijdens het innovatiefestival SXSW 2019, dat van 8 tot en met 17 maart in Austin werd gehouden. Teisberg is op 17 en 18 april in Nederland in het kader van het VBHC Prize Event 2019. Naast de uitreiking van de VBHC prize verzorgt ze ook een werksessie.
