Er wordt binnen de jeugdzorg maar weinig lering getrokken uit calamiteiten die zich in een andere organisatie hebben voorgedaan. Rapportages daarover van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) vinden maar weinig aansluiting bij het werkveld, blijkt uit nieuw onderzoek.
Van fouten kun je leren en als je leert van andermans fouten, kun je fouten in je eigen organisatie voorkomen. Om dat te stimuleren stelt de inspectie overzichtsrapportages op met casussen en geleerde lessen. De eerste twee rapportages verschenen in 2013 en 2016, maar sorteren weinig effect. Dat blijkt uit een studie van kennisinstituut Nivel en Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM), in opdracht van IGJ.
Werkdruk
In de eerste plaats krijgen de rapporten maar weinig aandacht in het werkveld. Een veelgehoorde oorzaak hiervoor is de hoge werkdruk binnen de jeugdzorg. Kort gezegd: er is nauwelijks tijd om zo”n rapportage te lezen en er lessen en verbeterpunten uit te halen. Te meer omdat calamiteiten binnen de eigen organisatie ook al veel tijd en aandacht opeisen.
Geen gedeelde normen
Wat het ook lastig maakt om te leren van wat elders mis is gegaan, is dat de sector uit uiteenlopende organisaties en disciplines bestaat. Van gedeelde regels, kaders of normen is nauwelijks sprake. “Een sociaal werker maakt een andere analyse dan een psycholoog”, illustreert Roland Friele, hoofd van de onderzoeksafdeling bij Nivel. “Binnen deze sector zijn verschillende visies op wat goede jeugdzorg is.”
Achterhaald
Maar er speelt nog meer, constateren de onderzoekers. Er is met de invoering van de Jeugdwet veel veranderd en de rapportages zijn daardoor op sommige punten achterhaald. Bovendien geven de ondervraagde deelnemers aan dat de boodschap uit de rapportages te algemeen is. Veelal zien medewerkers niet hoe ze de geleerde lessen kunnen toepassen in de praktijk. Friele: “Iedere organisatie vindt zichzelf op een bepaald punt uniek. Om te leren van tweedehands ervaringen, moet je dus een vertaalslag maken. Dat is in eerste instantie aan het werkveld zelf.”
Weerstand
Een andere reden waarom er weinig geleerd wordt van misstanden die zich elders hebben voorgedaan, is de manier waarop de inspectie de rapportages deelt. De nadruk ligt steevast op de fouten die gemaakt zijn . Dat wekt weerstand op en die staat het leren van diezelfde fouten in de weg. “In het werkveld leeft het idee dat de inspectie alleen maar wijst op wat er niet goed is gegaan, terwijl ze zo hard hun best doen”, verklaart Friele.
In gesprek
Bovendien heeft niet iedereen een positief beeld van de inspectie. Over het algemeen wordt de inspectie niet gezien als een onafhankelijke partij die meedenkt en evenmin als prettige, stimulerende partner. Ook dat staat een constructieve samenwerking in de weg, schrijft Nivel. De inspectie zou meer met het werkveld in gesprek kunnen gaan om dit beeld te kantelen. “Veel zorgverleners nodigen de inspectie nadrukkelijk uit om mee te kijken naar wat er beter kan”, constateert Friele.
Behulpzaam
De inspectie heeft al initiatief genomen om het probleem te verhelpen en organiseert regelmatig leerbijeenkomsten naar aanleiding van calamiteiten. Het gaat dan ook te ver om te stellen dat er helemaal niks met de rapportages gebeurt, zeggen de onderzoekers. Als de getrokken conclusies worden vertaald naar kwaliteitskaders en audits of als er reflectiedagen of speciale bijeenkomsten worden georganiseerd, sorteren ze wel degelijk effect. Met name kwaliteitsfunctionarissen geven aan dat de overzichtsrapportages behulpzaam kunnen zijn.
Mooie voorbeelden
Friele: “We zijn ook mooie voorbeelden tegengekomen. Bijvoorbeeld van een team dat zichzelf een dag heeft uitgeroosterd om met elkaar te bekijken: speelt dit ook bij ons en wat kan er beter? Op die manier kun je een vertaalslag maken, maar dat vergt tijd en energie.”
