De oplossing werd gevonden in afspraken over maximale groei die ieder jaar iets minder wordt totdat er van 2021 naar 2022 niet meer gegroeid gaat worden. Er werd ingezet op doelmatigheid van zorg en “de juiste zorg op de juiste plaats”. Kostenbesparingen moesten worden gerealiseerd doordat zorgverzekeraars scherp gingen inkopen.
Ongewenste bijwerkingen
In financieel opzicht hebben de afspraken gewerkt. Verzekeraars kregen een legitimatie om de tarieven te drukken. Het was immers afgesproken. Ziekenhuizen hebben gereageerd door de eigen kosten te drukken. Eerst door te bezuinigen op de kosten die niet direct gerelateerd zijn aan de patiëntenzorg en daarna onvermijdelijk ook op de patiëntenzorg. Dit tot een niveau waarop we ons af moeten vragen of dit voor bestel, organisaties en individuele patiënten nog gezond is. De financiële doelen worden gehaald, maar tegen welke prijs? De flexibiliteit en het innovatievermogen zijn grotendeels weggesneden en de druk op het personeel neemt toe. De ruimte voor investeringen in personeel, ruimte en apparatuur voor de niet rendabele beschikbaarheidsfuncties is verdwenen. Eerst bij de kleine huizen, daarna ook bij de rest.
De ombuigingsprogramma’s en bezuinigingsrondes hebben miljoenen opgeleverd. Tegelijkertijd werd de basis gelegd voor de serieuze crisis waar veel ziekenhuizen zich momenteel in bevinden. De ruimte om te investeren is afgenomen. Hierdoor zijn investeringen in zaken die niet meteen rendabel zijn geminimaliseerd. Dit raakt bijvoorbeeld de investeringen in extra capaciteit op de SEH en de IC. De overcapaciteit van de ziekenhuizen is langzaamaan verdwenen. Om in termen van de infarct te blijven: de aderen slibben dicht. Het zuurstofgehalte neemt af en dat merk je als eerste als er een krachtinspanning moet worden geleverd zoals bij de covid-zorg.
Kleine ziekenhuizen als eerste geraakt
Kleine en middelgrote ziekenhuizen zijn gemiddeld financieel minder gezond dan de grote huizen. Dit heeft vooral te maken met de schaal gecombineerd met een beschikbaarheidsfunctie voor de spoedeisende hulp, de acute verloskunde en de IC zorg. Deze functies zijn voor de kleinere huizen zwaar verlieslatend. Het ministerie van VWS heeft dit onderkend en kent een “beschikbaarheidsbijdrage” voor een klein aantal “kritische” ziekenhuizen. Dat zijn de ziekenhuizen waarbij de 45 minutennorm in het geding komt. Er wordt van uitgegaan dat de overige ziekenhuizen en de verzekeraars er samen uitkomen als het gaat om de kosten van deze maatschappelijk belangrijke voorzieningen. In de praktijk worden deze kosten niet door de verzekeraars gecompenseerd. Per ziekenhuis worden enkele miljoenen toegelegd op het organiseren van een adequate acute as. Dit verschil tussen opbrengsten en kosten neemt met de eisen in het kwaliteitskader spoedzorg alleen maar verder toe.
De kosten van de beschikbaarheidsfuncties door de ziekenhuizen moeten worden gedekt met de inkomsten van reguliere en planbare zorg. Daarmee ontstaat opwaartse druk in de tarieven van ziekenhuizen omdat kruislingse subsidie plaats vindt.
Concurrentiekader knelt
De kwaliteit van de zorg in Nederland behoort tot de wereldtop, maar covid heeft ons laten zien dat de basis wankel is. De zorg is top zolang er geen gekke dingen gebeuren. Ons zorgstelsel is niet meer voorbereid op pieken en extremen. Dat geldt zeker voor covid, maar in mindere mate ook voor griepgolven en seizoenpatronen. Volle beddenhuizen, volle SEH’s en een tekort aan gespecialiseerd personeel zijn geen uitzondering meer en komen overal met regelmaat voor.
De oplossing voor dit vraagstuk hebben we gezocht in regionale samenwerking. In Noord-Nederland overleggen we met regelmaat over spreiding, opschaling en afschaling. Hierbij is de focus echt op beste zorg voor patiënten, zelfs bij grote onzekerheid over de financiële afwikkeling voor individuele ziekenhuizen. Het concurrentiekader knelt daarbij. Keuzes in de acute zorg beïnvloeden de financiële stromen, juist door de beschreven kruislingse subsidiering binnen ziekenhuizen
Investeren in beschikbaarheid
Dit is geen pleidooi tegen een sterke focus op de kosten in de zorg en tegen het huidige model van marktwerking. Verre van dat. Er is heel wat voor te zeggen om meer bedrijfsmatig naar de ziekenhuiszorg te kijken. Maar dat geldt niet voor alle delen van de zorg. Het huidige model kan en moet verbeterd worden.
Een belangrijke rol van de ziekenhuizen is het beschikbaar hebben van basisvoorzieningen en voldoende capaciteit voor bijzondere situaties. Daarnaast dragen ziekenhuizen veel bij aan de leefbaarheid van de landelijke gebieden. De praktijk heeft laten zien dat de financiering hiervan niet past bij het huidige model. Als we kiezen voor regionale beschikbaarheid van de spoedeisende zorg, de acute verloskunde en de Intensive Care, dan horen daar beschikbaarheidsbijdragen en capaciteitsafspraken bij die los staan van marktwerking en concurrentie tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen.
Een bijkomend voordeel is dat het dan niet meer nodig is om de kosten van beschikbaarheid te financieren uit andere zorg. Deze kruisfinanciering vertekent het beeld van de werkelijke kosten van de ziekenhuiszorg en beïnvloed hiermee ook de discussie over de “juiste zorg op de juiste plaats”. Daarover later meer.
Rinze Visser en Paul van der Wijk
Rinze Visser is manager financiën bij Treant en Paul van der Wijk is bestuursvoorzitter bij het Wilhelmina Ziekenhuis Assen