Artsen zijn uitvoerders van het pakketbeheer geworden, met maar weinig beslisruimte tot hun beschikking. Dat lijkt de komende tijd niet te veranderen.
Vier recente veranderingen hebben sterk bijgedragen aan de nieuwe rol van de artsen.
Lage ziektelast
Het kabinet Rutte-I boekte ten eerste een pakketbesparing in van structureel 1 miljard euro. Deze besparing zou gerealiseerd moeten worden door behandelingen voor aandoeningen met een lage ziektelast uit de basiszorgverkering te halen. Gaandeweg ontstond grote verlegenheid met de maatregel. Enkele maanden na het aantreden van het volgende kabinet Rutte riep minister Schippers artsen en patiënten in het tv-programma Buitenhof op mee te denken over mogelijke pakketbesparingen. Er volgden geen substantiële besparingssuggesties, maar patiënten- en artsenorganisaties waren blij dat zij mochten meedenken. Daarmee had Schippers de eerste stap gezet om de hete aardappel van de pakketbesparing naar het bord van het zorgveld te spuwen.
Akkoorden
In 2011 had de minister de akkoorden met zorgverzekeraars, ziekenhuizen en artsen gesloten. Ziekenhuizen zouden van 2012 tot en met 2015 2,5 procent per jaar mogen groeien. In juli 2013 wist Schippers de veldpartijen zover te krijgen, en dat is de tweede factor, dat zij tekenden voor 1,5 procent in 2014 en 1 procent in de jaren daarna. Dat was niet alleen een huzarenstukje omdat de ziekenhuizen akkoord gingen met een lagere groei, maar ook omdat de aanvankelijke ziektelastbesparing tot verantwoordelijkheid van artsen gemaakt werd. De zorgverzekeraars vertalen de groeiplafonds door naar het budget van zorginstellingen; zorginstellingen vertalen hun budget door naar de behandelpraktijk. De arts is pakketbeheerder geworden. Beter uitgedrukt: uitvoerder van het pakketbeheer, want zoveel beslisruimte heeft hij niet.
Selectieve inkoop
Ten derde: het regeerakkoord van Rutte-II en het tweede hoofdlijnenakkoord bevatten het voornemen om verzekeraars de vrijheid te geven binnen de naturapolis de vergoeding voor niet gecontracteerde zorg te verlagen tot 0 euro. Het ministerie en de zorgverzekeraars zagen deze afspraak als essentiële bouwsteen om te komen tot beheersing van de zorgkostengroei – een groei dus die lager zou zijn én waarin de aanvankelijke pakketbesparing van 1 miljard euro was verwerkt. Een storm van kritiek barstte echter los, en drie senatoren namens de PvdA torpedeerden de wetswijziging. Wat verzekeraars rest, is het bewaken van de kostengroeiplafonds. Dit heeft via het ziekenhuisbestuur en de financieel managers een vergaande invloed op het behandelbeleid van artsen, zeker sinds de integrale bekostiging geldt.
Rasse schreden
Waar de ziektelastbesparing vooral gerelateerd was aan de vraag ‘is de aandoening ernstig genoeg voor behandeling uit de zorgverzekering’, is het pakketbeheer daarna met rasse schreden verplaatst naar het criterium kosteneffectiviteit. De afgelopen jaren hebben we geen algemene pakketuitsluitingen door de overheid meer gezien. Dat is de vierde factor.
De beoordeling van de kosteneffectiviteit aan de voorkant wordt weliswaar belangrijker maar Schippers wil geen afkapgrens hanteren, zoals in Engeland geschiedt. Bij een afkapgrens is de rol van de overheid aan de voorkant prominent. Nederland kiest echter voor een flexibele benadering van kosteneffectiviteit in combinatie met andere afwegingen. Toepassing van het criterium kosteneffectiviteit moet daardoor beslag krijgen in gepaste zorg, in richtlijnen, in de behandelrelatie.
Waar de overheid nog een rol voor zichzelf ziet weggelegd, is het gebied van de specialistische behandelingen. De overheid gaat bij dure medicijnen over tot financiële arrangementen. De casus nivolumab is een eerste poging om zoiets ook voor een intramuraal geneesmiddel te organiseren. Opnieuw zijn de artsen onmisbaar. Zij moeten zorgen dat de patiënten het middel voor de afgesproken indicatie ontvangen, dat gepaste zorg plaatsvindt, dat de benodigde registraties worden bijgehouden.
Budgettering
Het is de vraag of een volgende minister opnieuw via akkoorden een budgettering tot stand weet te brengen. De afgelopen decennia hebben getoond dat de medische macht na een periode van de adem inhouden de longen graag weer volzuigt. Dan volgt een spreekwoordelijke explosie van de zorgomzet. Of zullen zorgverzekeraars vanaf 2018 in staat zijn zelfstandig de kosten te beheersen? Op veel publiek draagvlak kunnen zij niet rekenen.
Hoe dan ook is de vraag of de positie van de artsen als uitvoerders van het pakketbeheer snel zal veranderen. Enerzijds worden zij hoorndol van de registratiedruk die aan hun nieuwe rol verbonden is. Anderzijds zullen artsen hoogstens een soort laboranten zijn als de diagnostische middelen geavanceerd genoeg geworden zijn om behandelingen precies bij de juiste patiënt te krijgen.
Adviseur bij Axon Healthcare
