In het voorjaar van 2017 bracht de Nederlandse Vereniging van Banken (NVB) een interessant rapport uit over de financiering van de zorg. Hierin staat dat banken in de zorg ruim 20 miljard euro aan leningen hebben uitstaan. En in het novembernummer van Arts en Auto las ik dat van de bedrijven die op de zorgmarkt actief zijn, de banken qua winstmarge relatief gezien het meest verdienen aan de zorg.
In het rapport van de NVB wordt de inrichting van het zorgveld als volgt weergegeven:
De banken staan buiten het eigenlijke speelveld van de zorg. De vraag is of dit terecht is. Banken konden vroeger leningen onbezorgd verstrekken in de wetenschap dat de kosten van zorginstellingen werden vergoed door de collectieve systematiek van verzekeringen en AWBZ.
Vanaf 2006 is sprake van prestatiebekostiging en vergoeden de verzekeraars pas achteraf volledig de integrale kostprijzen. Hierdoor is de liquiditeitspositie van zorginstellingen ten opzichte van tien jaar geleden drastisch veranderd. De zorgaanbieders krijgen wel voorschotten, maar dat is vaak niet voldoende om een goede liquiditeitspositie te handhaven. Dus rest de zorgaanbieders niets anders dan het geld dat ze nog moeten ontvangen van de zorgverzekeraars te lenen bij de bank, uiteraard tegen betaling van rente. Door deze ‘financiële wachttijd’ lekt veel premiegeld weg naar de banken. Daarnaast is een groot aantal zorginstellingen bij de banken onder ‘bijzonder beheer’ komen te staan, wat een eufemisme is voor verscherpt financieel toezicht.
Bank als beleidsbeïnvloeder
De banken zijn feitelijk als vierde speler tot het speelveld van de zorg toegetreden. Ze verstrekken leningen, oefenen toezicht uit, hebben wensen en stellen eisen. En bovendien is er door de banken een criterium bij gekomen waardoor actoren in de zorg zich laten leiden: niet alleen moet de zorg voldoen aan eisen van kwaliteit en doelmatigheid, ook geldt voor veel zorginstellingen de focus op de eis van rentabiliteit. Immers, de leningen moeten wel tijdig en met rente worden terugbetaald. Door deze ontwikkeling oefenen de banken een steeds grotere invloed uit op de bedrijfsvoering van zorginstellingen. En hoe meer leningen worden verstrekt en hoe meer instellingen onder ‘bijzonder beheer’ komen te staan, hoe groter die invloed wordt.
Waar kijken de banken naar als ze erop toezien of het geleende geld wel terugkomt? Uiteraard in de eerste plaats naar de cashflow en solvabiliteit van een zorginstelling. Maar al snel reikt hun interesse verder. Banken kijken tegenwoordig naar de bedrijfseconomische ratio’s, de strategische keuzes die zorginstellingen maken en zelfs naar de geloofspapieren van de managers en de toezichthouders die worden benoemd. Ik citeer een uitspraak van Annerie Vreugdehil van de ING tijdens een Executive Seminar in 2014 over de rol van haar bank in de zorg: “We kijken naar een groot aantal zaken. Hoe zijn de overlevingskansen op de lange termijn, is er overcapaciteit, wat is de strategische positie, hoe ziet het toekomstperspectief er uit? We kijken ook naar de kwaliteit van het leiderschap bij het management en bestuur. Hoe gaan ze om met de veranderingen, zijn ze daadkrachtig genoeg?”
Het moge duidelijk zijn dat zodra het ‘bijzonder beheer’ wat langer duurt (bijvoorbeeld bij grote zorginstellingen met een veelheid aan doelgroepen, uitvoeringslocaties en financiers), de greep van de bank sterker wordt. Een knappe bestuurder die onder de druk van verplichte financiële rapportages, verbeterplannen en voortgangsgesprekken nog de cliënt en zijn noden centraal weet te houden.
Wetten
Voor het toezicht op zorgverzekeraars gelden een aantal wetten zoals de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en ook de Wet op het financieel toezicht (Wft). Verzekeraars moeten zich behoedzaam binnen het zorgveld bewegen en hun keuzes gedegen verantwoorden.
Het feit dat de banken actief hun invloed doen gelden op het zorgveld, roept de vraag op hoe de NZa kijkt naar de rolvervulling door de banken binnen de zorgsector. Sporen de doelen die de banken nastreven met de missie van zorginstellingen? Komen de eisen op het vlak van rentabiliteit niet in conflict met zorginhoudelijke keuzes? En is de voorkeur voor bestuurders die ‘in control zijn’ voldoende in overeenstemming met de behoefte aan inhoudelijk betrokken en kritische managers en toezichthouders? Wie ziet toe op de banken in hun hoedanigheid als zorgfinancier?
Maatschappelijk verantwoord
Volgens mij zou het van tweeën één moeten zijn: ofwel banken worden beschouwd als actoren binnen het zorgveld en moeten zich net zo maatschappelijk verantwoord gedragen als verzekeraars. Ofwel de banken blijven buiten dit veld en zorginstellingen lenen het geld dat ze nodig hebben elders, bijvoorbeeld bij de zorgverzekeraars of bij een landelijk fonds. Een keuze om banken buiten de bedrijfsvoering van het zorgveld te houden betekent dat voorkomen wordt dat premiegeld ‘weglekt’ en dat de prestaties van zorginstellingen en hun bestuurders steeds meer op basis van de haalbaarheid van bedrijfsplannen, rendementsprognoses en current ratio’s beoordeeld worden.
Marion Frissen
Adviseur Kwaliteit en Management in de zorg
