De organisatie van de medisch-specialistische zorg gaat op de schop. Vanaf 1 januari 2015 stuurt het ziekenhuis per behandeling nog maar één rekening, die alle kosten van een “zorgproduct” moet dekken. Ook het honorarium van de medisch specialist, nu nog apart zichtbaar op de ziekenhuisnota.
Op dit moment declareren maatschappen van medisch specialisten wel via het ziekenhuis, maar voor eigen rekening. Straks niet meer, waardoor hun fiscale positie van zelfstandig ondernemer vervalt. Willen de huidige vrijgevestigde medisch specialisten zelfstandig ondernemer blijven, dan moeten er andere besturingsmodellen tot stand komen.
Maar welke? Het beantwoorden van die vraag levert een ware bonanza op voor creatieve adviseurs, van Logex tot VVAA, die momenteel goed geld verdienen met juridische en financiële dienstverlening aan vrijgevestigde specialisten. Op zichzelf is daar niets mis mee. Waar wel vragen bij gesteld kunnen worden is of de bedachte modellen behalve een fiscale vrijstelling ook goede en betaalbare zorg opleveren. Blijft het ziekenhuis straks bestuurbaar?
Modellen
Laten we die modellen eens bekijken. Het meest besproken op dit moment is wat eufemistisch het “samenwerkingsmodel” wordt genoemd. Dit gaat uit van een collectief van medisch specialisten dat via een samenwerkingsovereenkomst zaken doet met het ziekenhuis. Het verschil met de huidige situatie is dat de specialist niet langer een betaalde dienst levert aan de eindafnemer (de patiënt), maar toeleverancier wordt van het ziekenhuis. Er ontstaat zo een bedrijf, met medisch-specialisten als eigenaar, dat medische diensten verkoopt aan het ziekenhuis en daar ook bedrijfsmatige risico’s over loopt – dat laatste is nodig om de schijn te voorkomen dat er de facto toch sprake is van een dienstverband. En dat betekent weer personeel in dienst, verantwoordelijkheid voor investeringen, debiteurenrisico, enzovoorts. Complex, maar fiscaal zou het kunnen.
Primair proces
Maar waar zijn we dan eigenlijk mee bezig? Een ziekenhuis, dat garant dient te staan voor kwaliteit van de geleverde zorg – de raad van bestuur is daar wettelijk voor verantwoordelijk – maar ook voor bijvoorbeeld rechtmatige declaraties, besteedt het grootste deel van zijn primaire proces uit aan een apart bedrijf dat die verantwoordelijkheden niet heeft. Het is een beetje alsof bij de Belastingdienst zelf alle inspecteurs een private BV zouden vormen en hun kennis zouden verkopen aan de staatssecretaris van Financiën. Alsof de NS niet alleen gedwongen is om ProRail af te splitsen – ik begrijp dat dat in de praktijk al genoeg problemen oplevert – maar ook om zijn machinisten in een aparte onderneming zou onderbrengen.
Kortom, alsof dit alleen maar is verzonnen vanuit fiscale overwegingen. Terwijl de invoering van integrale tarieven juist bedoeld was om integrale, afgestemde zorg mogelijk te maken, met gelijkgerichte belangen, waarbij financiële prikkels voor individuele specialisten geen belemmering zouden moeten vormen voor samenwerking binnen het ziekenhuis. Maar welk bedrijf zet de kern van de eigen activiteiten buiten de deur? Hoe zit het met de waarborgen voor kwaliteit – moet dat straks allemaal in een Service Level Agreement? En waar kan het ziekenhuis eigenlijk heen als die afspraken niet worden nagekomen? Wie zorgt ervoor dat er afscheid kan worden genomen van een disfunctionerende specialist? Wie controleert of er sprake is van gepaste zorg, en of de declaratieregels worden gevolgd?
Samenwerking
Voor alle duidelijkheid: ik heb het hier niet over bepaalde specialismes – denk aan kaakchirurgen, aan KNO-artsen – die nu al grotendeels los van het ziekenhuis opereren. Voor hen is het ziekenhuis in veel gevallen een facilitair bedrijf waar ze soms gebruik van willen maken, en het is prima om dat via een samenwerkingsovereenkomst te organiseren. Maar bijna alle andere specialismen staan niet op zich, maar leveren hun diensten in samenwerking met andere specialismen, met de verpleging, met alle beroepsgroepen, ondersteunende diensten en infrastructuur die het ziekenhuis te bieden heeft.
Ik ben overigens benieuwd hoe al die andere professionals, die gewoon in loondienst bij het ziekenhuis zijn, aankijken tegen specialisten die niet alleen hun huidige status aparte willen continueren, maar zich straks feitelijk helemaal buiten het ziekenhuis plaatsen. Ambiëren zij straks een dienstverband bij het medisch-specialistisch bedrijf? Of werken ze liever in een ziekenhuis zonder dokters? Het gerucht gaat dat in sommige ziekenhuizen de raad van bestuur zelf overweegt om maar in dienst te gaan bij het specialistencollectief. Dat zou het bijkomend voordeel hebben dat de Wet normering topinkomens – die het salaris van bestuurders in de semipublieke sector maximeert op dat van de minister-president – kan worden ontdoken: toeleveranciers vallen immers niet onder dat regime.
Fiscaal geknutsel
Kortom, het samenwerkingsmodel lijkt niet op een duurzame relatie, zelfs niet op een verstandshuwelijk, maar op een vechtscheiding om financiële redenen waarbij de kinderen de dupe zijn. Wat vinden patiënten eigenlijk van deze plannen? En werknemersorganisaties? Financiers, zoals zorgverzekeraars en banken? Met wie maken die straks eigenlijk afspraken? Wat vinden raden van toezicht? De IGZ? De politiek? Het is oorverdovend stil. Laten we niet wachten tot dit fiscale geknutsel tot onbestuurbare ziekenhuizen leidt.
De invoering van de integrale bekostiging – die zorgverzekeraars en ziekenhuizen met een goed organisatiemodel kan helpen om echte keuzes te maken op basis van kwaliteit en doelmatigheid – moet gewoon doorgaan, maar wel in alle openheid. Dus haal het overleg tussen medische staf en bestuurders uit de achterafzaaltjes, gooi de voorstellen van de adviseurs op tafel en laat de keuze van de organisatievorm niet over aan de discretie van de belastinginspecteur. De bestuurbaarheid van het ziekenhuis is een zaak van nationaal belang.
Pieter Hasekamp
algemeen directeur van Zorgverzekeraars Nederland (ZN)