We proberen de zorgkosten in de hand te houden, als overheid, als verzekeraar, maar ook als individuele verzekerde. Dit leidt tot calculerend gedrag, wat in veel gevallen niet leidt tot financieel voordeel.
Veel verzekerden kiezen voor een hoger eigen risico om daarmee een lagere premie te verkrijgen. Vanwege dat eigen risico gaan zij zuinig om met zorggebruik. Verzekeraars proberen via de inkoop hun schadelast te verlagen, onder andere door budgetpolissen aan te bieden, waarop slechts bij een beperkt aantal zorgaanbieders ‘zorg zonder bijbetaling’ kan worden verkregen. En bij deze zorgverleners worden dan stevige kortingen bedongen in ruil voor extra volume. Tot zover niets aan de hand. Maar dat vraagt wel dat verzekeraar en verzekerde het spel spelen. En dat is nu niet geborgd in de spelregels.
Ongelukje
Recent sprak ik een jongeman, naar aanleiding van een gepland ziekenhuisbezoek. Een student met bijbaan. Bij een ongelukje tijdens zijn werk liep hij begin december vorig jaar een diepe snee op in zijn pink. Resultaat: pees doorgesneden, pink niet meer te bewegen. Met een budgetpolis van ’s lands grootse zorgverzekeraar en een maximaal vrijwillig eigen risico (dus 860 euro), besloot hij nog maar even niet naar het ziekenhuis te gaan, maar te wachten tot het nieuwe jaar.
Hij maakte wel alvast de afspraken in dat ziekenhuis in januari en wijzigde zijn zorgpolis. Hij koos met ingang van 1 januari voor een zo laag mogelijk eigen risico (375 euro). De verzekeraar had echter het betreffende ziekenhuis in 2014 wel, maar in 2015 niet meer ingekocht voor de budgetpolis. Hoewel de jongen telefonisch had gecheckt bij de verzekeraar of hij dit ziekenhuis mocht bezoeken, werd pas na het bezoek aan de poli in januari duidelijk dat hij voor deze ingreep naar een naastgelegen, wel voor de budgetpolis gecontracteerd ziekenhuis, moest gaan of 25 procent moest bijbetalen in het huidige ziekenhuis. Hij maakte dus een afspraak in het naastgelegen ziekenhuis, alwaar hij door dezelfde plastisch chirurg (het betreft een regiomaatschap over meerdere ziekenhuizen) alsnog werd gezien en uiteindelijk eind maart werd geopereerd.
Consequenties
Medisch-inhoudelijk had één en ander grote consequenties. De doorgesneden pees trok zich namelijk steeds verder terug richting de pols. Een dergelijk ongeluk vraagt om directe operatie. Dan kan met één relatief kleine operatie aan de pink zelf worden volstaan. Doordat er nu meer dan drie maanden voorbij waren gegaan, was de pees daadwerkelijk teruggetrokken tot in de pols. Resultaat: een veel grotere en zwaardere operatie.
Sterker nog, er moest eerst een voorbereidende operatie plaatsvinden. Over drie maanden volgt opnieuw een operatie om de pees daadwerkelijk te herstellen. In termen van zorgproducten: twee DOT’s in plaats van een. In geld ongeveer 4000 euro in plaats van 2000 euro. In termen van effect: twee operaties met daarna een periode van ’hand in verband’ en beperking in het werk. In termen van resultaat: zeker geen 100 procent herstel van de functie in zijn pink, iets wat bij directe operatie waarschijnlijk wel bereikt zou zijn.
Goede deal
De jongen denkt financieel een goede deal te hebben gemaakt, hij bespaart 500 euro. Mogelijk is zijn voordeel iets kleiner in verband met hogere reiskosten naar het iets verder gelegen ziekenhuis. De verzekeraar denkt een goede deal te hebben gemaakt, want de operatie is gedaan in een ziekenhuis dat korting geeft voor de budgetpolis. Stel dat die korting 5 procent bedraagt, dan is dat 200 euro korting.
Maar de totale kosten die ten laste van de verzekeraar komen, en dus door alle premiebetalers moeten worden opgebracht, zijn bijna drie keer zo hoog als nodig. In plaats van 1140 euro (2000 euro minus 860 euro eigen risico) komen we uit op een bedrag van 3425 euro (4000 euro minus 200 euro korting, minus 375 euro eigen risico).
Basisvoorwaarde
Bovenstaande casus maakt duidelijk dat we toch een aantal zaken missen in de controle op het gebruik van onze zorg. Hier is door de verzekerde niet schadebeperkend gehandeld, wat een basisvoorwaarde is voor een normale verzekering. Een voorwaarde die door de verzekeraar ook moet worden afgedwongen en getoetst. De mogelijkheid om per jaar van eigen risico en dekkingsvoorwaarden te switchen werkt een dergelijk calculerend gedrag ook nog eens in de hand.
We spreken in Nederland al wat langer over gepast gebruik van en zinnige en zuinige zorg. Dat gaat met name over de doelmatigheid (beperken van kosten van behandelingen) van de zorgaanbieders en zorgverleners. Maar we hebben nog te weinig nagedacht over basale verzekeringsprincipes, zoals een beloning en stimulans voor schadebeperkend handelen door de verzekerde. Een soort oplopende no-claimkorting, waarbij je een lagere zorgpremie verdient door over meerdere jaren weinig schade te veroorzaken.
Loyaliteit
We missen ook controle op de hoogte van de schade door de verzekeraar, door de vraag te stellen, bijvoorbeeld aan de huisarts, of deze zo laag mogelijk is gehouden door de verzekerde. Verzekeraars zijn nu te veel gericht op het jaarlijks binnenhalen van nieuwe klanten op gunstige voorwaarden, in plaats van op het belonen van meerjarig commitment van de verzekerde aan dezelfde verzekeraar en hetzelfde polisproduct. Iets wat zou kunnen door het introduceren van membershipprogramma’s en beloning voor loyaliteit, en dus juist het geven van voordelen aan niet-switchers en aan verzekerden die meerjarig hun schade beperken.
Een op solidariteit gebaseerd zorgstelsel vraagt van verzekerden dat zij handelen in het belang van hun gezondheid. En dit vraagt van zorgverzekeraars dat zij dit gedrag bij hun polisverkoop belonen. Calculerend gedrag leidt in veel gevallen niet tot financieel voordeel, niet bij de patiënt, niet bij de zorgverzekeraars en uiteindelijk ook niet in onze gezamenlijke portemonnee.
Wout Adema
Lid raad van bestuur St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein