Bij de jaarlijkse inkooprondes hebben zorginkopers een probleem. Ze weten niet wat volgende jaar de vraag wordt naar verschillende zorgdiensten en ook weten ze niet precies hoeveel verzekerden ze volgend jaar hebben. Om dan toch iets te hebben als basis voor een volumeafspraak wordt meestal uitgegaan van een rekenkundige, veelal lineaire, prognose van de “productie” in het lopende jaar. Deze prognose wordt meestal gebaseerd op de cijfers van het derde kwartaal en is de basis voor het plafond dat verzekeraars willen afspreken met de zorgaanbieder.
Voorspellen zorgbehoefte onmogelijk
Op macro niveau is aannemelijk dat de getallen zo groot zijn, dat dit een redelijke werkwijze zou zijn. Hierbij moet er rekening gehouden worden met demografische effecten, ontwikkelingen in de geneeskunde en de invloed van zorginnovaties en netwerkontwikkelingen. Echter, contracten en overeenkomsten worden op het niveau van zorgaanbieders gesloten met omzetten wisselend van enkele tonnen tot honderden miljoenen euro’s.
Bij zorgaanbieders met meerdere vormen van zorg sluiten zorgverzekeraars veelal overeenkomsten af per zorgsoort waarbij meerdere zorginkopers per verzekeraars verschillende plafondafspraken maken. Dit gaat soms om hele kleine volumes waardoor het voorspellen van de zorgbehoefte onmogelijk wordt. De ratio van al die deelafspraken is meestal te vinden in het verleden (voormalige financieringsbronnen) en de interne organisatie van zorgverzekeraars. Ook is te zien dat bij sommige vormen van zorg met hoge tarieven (en kosten) enkele patiënten meer of minder al kan betekenen dat het plafond van een zorgverzekeraar al wordt overschreden (voorbeeld dwarslaesie patiënten in de medisch specialistische revalidatie).
Tot slot is de persoon die een zorgvraag heeft geheel niet betrokken bij de keus welke zorgaanbieder wordt gecontracteerd. Daarnaast weet hij niet of er voldoende zorg is gecontracteerd door zijn zorgverzekeraar. Kortom vraag en aanbod blijken in de praktijk geheel los van elkaar te staan.
Makkelijkere zorg
Voor veel beroepen en zorgvormen zijn onderdelen van aanbodregulatie. Zo bepaalt de minister de opleidingscapaciteit voor medische vervolgopleidingen, beschermt de wet BIG titels en beroepen en geeft de wet toelating zorginstellingen (Wtzi) regels over het toetreden van nieuwe zorgaanbieders. Het afgelopen decennium is de aanbodregulering deels losgelaten. Dit door de introductie van de functionele verstrekkingen en door de gedachte dat meer aanbod een dempend effect op de prijs zou hebben.
Bij sommige zorgvormen is daardoor het aantal aanbieders van de “makkelijkere zorg” enorm gestegen. Vaak gepaard met de daarbij komende vraag en kosten. Tegelijk zien we dat de complexere zorg, het regelen van 7*24 uurs beschikbaarheid en het in stand houden van een goede zorginfrastructuur, blijft drukken op de meer reguliere zorgaanbieders. De makkelijkere en meer winstgevende zorg is verschoven naar nieuwe marktpartijen, waardoor het resultaat van de reguliere aanbieders en soms ook hun bestaanszekerheid onder druk staat .
De kwaliteit van de nieuwe aanbieders is zeer wisselend en kwaliteitscontrole door bijvoorbeeld de IGj vindt vaak plaats op basis van incidenten. In combinatie met de huidige demografie is voor verschillende beroepen een toenemend tekort aan beroepskrachten te signaleren. Dit betekent dat er druk komt op het aanbod, maar ook dat professionals vaak mogelijkheden zien om als zelfstandig ondernemer betere inkomsten te realiseren.
Verouderde tariefsystemen
In de gezondheidszorg stelt de Nederlandse Zorgautoriteit op basis van kostprijsonderzoeken vast wat een redelijk tarief is voor een zorgdienst. Dit tarief wordt dan een maximumtarief genoemd. Zorgverzekeraars hebben doorgaans de strategie om kortingspercentages te bedingen op de door de NZa vastgesteld maximumtarieven. Zorgaanbieders gaan daar vaak in mee vanuit de angst dat andere zorgaanbieders dat anders wel doen. Ook zien ze veel nadelen van het werken zonder contract. Zij willen overlast voor patiënten voorkomen en daarnaast zijn ze bang voor de extra kosten van administratie en incasso als zij zonder overeenkomst werken. Dit speelt des te meer als de zorg complexer en duurder is.
In sommige sectoren (bijvoorbeeld de mondzorg) wordt steeds vaker zonder een contract gewerkt. Patiënten krijgen ongecontracteerde zorg achteraf (gedeeltelijk) vergoed van hun zorgverzekeraar. Soms krijgen patiënten te maken met ingewikkelde zaken zoals vereiste machtigingen en beslissingen van medisch adviseurs die afwijken van die van de niet gecontracteerde behandelaars (3).
Tot slot zijn de huidige tariefsystemen vaak in het verleden bedacht op basis van de toen bestaande situaties. De relatie met de huidige praktijk is hierdoor vaak ver te zoeken, waardoor er veel te veel of veel te weinig wordt betaald in relatie tot de kosten. Voor patiënten is hierdoor de relatie tot wat ze zien van een behandeling en de prijs die wordt betaald vaak onbegrijpelijk omdat allerhande beschikbaarheidsfuncties ook in de tarieven zijn verwerkt. Een eenvoudige handeling kost dan opeens vele honderden euro’s.
Marktwerking is niet wat we willen
De belangrijkste elementen voor marktwerking ontbreken in de Nederlandse gezondheidszorg. geheel. De jaarlijkse werkwijze van de zorgverkoop en -inkoop heeft een hoog ritueel gehalte. Het effect op de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg pakt hierdoor eerder negatief dan positief uit. Samenhang in beleid ontbreekt en er ligt een sterke nadruk op prijskortingen en allerhande virtuele plafondafspraken.
De uitdagingen in de Nederlandse gezondheidszorg zijn enorm. De kostenontwikkeling is daarvan slechts één. Belangrijk is dat we concluderen dat marktwerking niet is wat wij voor de Nederlandse zorg willen. Dit blijkt uit de manier waarop we het afgelopen decennium de op papier bestaande marktwerking vooral hebben tegen gewerkt. Het is dan ook belangrijk dat er verdeelsystemen komen voor de schaarste die er is in geld, maar ook in beschikbare zorgprofessionals. Enkele adviezen uit 2017 aan het toen nog nieuwe kabinet zijn de moeite waard om opnieuw te bekijken.
Zorg in de regio
Samengevat was het advies om de regio centraal te stellen zoals ook minister de Jonge recent heeft gedaan. De gezondheidszorg wordt in belangrijke mate regionaal georganiseerd. Daar moet ook de nadruk komen te liggen als het gaat om kwaliteit van zorg, samenhang (ook met het sociale domein) en kostenbewaking.
In de regio moet er dan ook sprake zijn van budgetbewaking van de beschikbare middelen voor zorg. Zonder nieuwe grote stelselwijzigingen kan het kabinet starten met de regio steeds belangrijker te maken. De kans is levensgroot dat de regio beter werkt dan een slechts op papier bestaande marktwerking.
Henri Plagge
Arts M&G en voorzitter raad van bestuur Adelante zorggroep
Goed artikel