In vrijwel alle sectoren van de gezondheidszorg wordt integrale bekostiging steeds belangrijker. Als dit daadwerkelijk tot meer efficiency en betere zorg leidt, waarom gaat de invoering in de praktijk dan zo moeizaam?
Integrale bekostiging is méér dan een buzzwoord. Voordelen als betere zorg en (meer) efficiency door schaalvergroting worden steeds meer erkend. Maar als het systeem van integrale bekostiging het op papier zo goed doet, hoe kan het dan dat de invoering in de praktijk zo moeizaam verloopt?
In de medisch-specialistische zorg lijken veel medisch specialistisch bedrijven (MSB’s) er vooral over te vergaderen, huisartsen in Zorggroepen wennen schoorvoetend aan het idee dat anderen zich met ‘hun’ patiënten bemoeien en Gynaecologen en Verloskundigen lijken een slechts vrijblijvende samenwerking uit te werken in Verloskundige Samenwerkings Verbanden (VSV’s).
Spanning
Het veranderen van bestaande systemen wordt altijd bemoeilijkt door operationele, organisationele en emotionele problemen. De managementliteratuur staat er vol mee. Maar het probleem kan ook te maken hebben met de inherente onmogelijkheid om individuele belangen via collectieve actie te behartigen. Dit staat in de besliskunde bekend als ‘The Tragedy of the Commons’ of ‘de tragedie van de dorpsmeent’. Het is een theorie over de spanning tussen de belangen van een individu en die van een verzameling individuen, in een situatie waarin men samen gebruik maakt van een gemeenschappelijke bron.
Een iconisch voorbeeld van deze tragedie is de gemeenschappelijke weide waarop verschillende boeren hun koeien laten grazen. Iedere boer wil zoveel mogelijk economisch voordeel van zijn melkvee. Om de opbrengst te verhogen, zou een boer kunnen besluiten om een extra koe op het weiland te laten grazen. Dit heeft directe positieve gevolgen voor de boer: die verhoogt met een extra koe zijn melkproductie. Maar er kleven ook nadelen aan de extra koe in de weide: het gebied moet gedeeld worden met andere koeien, waardoor er per koe minder gras beschikbaar is en de melkproductie uiteindelijk ook zal dalen.
Collectieve actie
Wegen de voordelen op tegen de nadelen? In eerste instantie wel: de ene boer profiteert direct van de extra opbrengsten, terwijl de negatieve gevolgen over alle boeren verspreid worden. Het zal duidelijk zijn dat als alle boeren op deze manier redeneren er uiteindelijk zoveel koeien in de wei staan dat geen enkele boer er nog voordeel bij heeft. De Tragedy of the Commons is een veelvoorkomend probleem bij collectieve actie: individuen hebben de neiging om privévoordelen op de korte termijn zwaarder te laten wegen dan collectieve voordelen op de lange termijn.
Begrijp me goed: ik zie dokters niet als boeren en patiënten niet als koeien. Evenmin zijn dokters louter nuts-maximaliserende individuen. Maar de analogie is natuurlijk treffend. Ook bij samenwerking in de zorg komt het voor dat zélfs als iedereen onderkent dat individuele beperking leidt tot voordelen voor het collectief, de persoonlijke motivatie daar toch dwars tegenin gaat.
Bespreekbaar maken
Wat we hiervan kunnen leren, is tweeledig. Ten eerste moeten we het inherente probleem van de tragedie van de medische dorpsmeent niet ontkennen, maar onderkennen en bespreekbaar maken. Niet vluchten in strategische vergezichten, maar concreet posities benoemen en gevolgen bespreekbaar maken.
Het tweede wat we kunnen leren: het gaat in de zorg niet alleen om het nut voor de ‘boeren’, maar ook over kwaliteit van zorg voor en het welzijn van de ‘koeien’. En daarin wijkt de zorg substantieel van het gekozen voorbeeld af. Er is in de zorg wel degelijk een gezamenlijk belang, namelijk de kwaliteit van zorg en het welzijn van de patiënt. En als dat gegeven in de samenwerking een meer centrale plaats zou innemen, dan kon het met de tragedie op de medische dorpsmeent nog wel eens meevallen.
Manager Collectief Advies bij Sibbing & Wateler
