In deze blog benoem ik de zeven belangrijkste factoren die mijns inziens bijdragen aan een neerwaartse spiraal van het zorgklimaat in Nederland. Dit vindt plaats ondanks het feit dat de kosten van het zorgstelsel oplopen. De volgorde van de genoemde factoren is willekeurig.
Wachtlijsten
Iedereen die met de zorg te maken heeft merkt het. Wachtlijsten zijn terug van weggeweest. Dat lange wachtlijsten niet bijdragen aan een goede zorg behoeft nauwelijks een toelichting. Zelf heb ik de rampzalige periode van budgettering 1995-2005 – ten tijde van VWS-minister Borst – meegemaakt. Hoewel alle medisch specialisten toen in een “indirect dienstverband” waren, ontstond er een kolossaal wachtlijstprobleem met als gevolg een eindeloos geleur met patiënten. Een typerende casuïstiek uit die periode heb ik beschreven in Medisch Contact. Het artikel leidde zelfs tot een emotionele discussie in de hoofdredactie.
De wachtlijstproblemen in de oncologie en transplantatiegeneeskunde zijn bekend. Uit literatuur blijkt echter dat lange wachttijden ook voor patiënten met niet spoedeisende klachten, de gezondheid negatief beïnvloeden. Oudhoff en anderen melden in BMC Public Health dat “Waiting for general surgery mainly involves a prolonged period of decreased health and an affected psychological and social life of the patient in waiting”.
De Canadese zorg-denktank SecondStreet.org meldt in een analyse “Over 17,000 patients died while waiting for surgery or diagnostic scans in 2022-23. Data shows a 64% increase in annual waitlist deaths since 2018. Since multiple health bodies provided incomplete data, the true total is closer to 31,397”.
Uit een Engelse publicatie blijkt dat zelfs voor knie- en heupoperaties geldt dat “Every increasing six-month period a patient waited for surgery was associated with a clinically significant deterioration in the quality of their life”.
Hoe dan ook zijn lange wachttijden niet bevorderlijk voor de volksgezondheid. Het is dan ook terecht dat Van Loef zich afvraagt of de persisterende oversterfte in Nederland samenhangt met een verslechterend zorgklimaat, waar wachtlijsten een onderdeel van zijn.
Zorgfraude
Zorgfraude in met name de extramurale zorg onttrekt jaarlijks miljarden aan het zorgstelsel. Deze misstand is deels inherent aan de wijze waarop de extramurale zorg is ingericht en gaat ten koste van de zorg elders.
Bureaucratie
Aan dit onderwerp heb ik eerder uitgebreid aandacht besteed. Net als de VS heeft het zorgsysteem van Nederland hoge “overheadkosten” die ten koste gaan van de zorg zelf. In de VS gaat het om rond 30 procent van de totale zorgbegroting, in Nederland is dit rond de 20 procent. Dit vertegenwoordigt een kolossaal bedrag van rond de 20 miljard dat jaarlijks niet aan patiëntgebonden zorg besteed wordt, maar “verloren” gaat aan de intrinsieke inefficiëntie van ons zorgstelsel..
Zorgplafonds
Zorgplafonds zijn één van de meest onlogische consequenties van de manier van zorginkoop zoals die in Nederland is ontstaan. Marktwerking en zorgplafonds zijn niet alleen een tegenstrijdige combinatie, zorgplafonds beperken ook de vrije toegang van de patiënt naar de zorgverlener van keuze. Zorginstellingen worden bovendien opgezadeld met morele en financiële dilemma’s bij het bereiken van het “plafond”. Zorgplafonds maken ook het openbaar maken van kwaliteit parameters betrekkelijk zinloos. Immers, een grotere toeloop van patiënten naar een zorginstelling omwille van een bekendstaande goede kwaliteit, kan geblokkeerd worden door zorgplafonds.
Preferentie beleid farmaceutische middelen.
Toen ik ooit in gesprek was met de eigenaar van een autoschadebedrijf melde die mij lachend: “dat krijgen jullie ook, preferentiebeleid”. De autoverzekeraar bepaalt hoe en waar autoschade gerepareerd wordt. Voor de consument is de financiële afwikkeling daarbij ondoorzichtig. Bij de relatie tussen apotheker en zorgverzekeraar is een overeenkomstige situatie aan de orde. Zorgverzekeraars bepalen waar, wat en voor welke prijs geneesmiddelen worden ingekocht. De onderhandelingen en prijsafspraken zijn geheim. Eén en ander leidt nu niet alleen tot tekorten aan geneesmiddelen, maar ook tot een steeds wisselde sterkte, vorm en kleur van de medicatie voor één en dezelfde aandoening. Bij patiënten kan dit tot verwarring en zelfs tot complicaties leiden.
Schaarste zorgpersoneel
In een eerdere blog heb ik uiteengezet dat het hier een overwegend Nederlands probleem betreft. Eén en ander houdt verband met de lage honorering van zorgpersoneel en het toeslagensysteem.
Oplopende zorgkosten
Een duur en inefficiënt zorgsysteem en een geldverslindende extramurale zorgsector drijven de zorgkosten steeds maar op. Alleen aanpassingen van ons zorgstelsel die zicht geven op structurele verbeteringen kunnen het tij doen keren. Hierbij zullen wij helaas “conflicten” met gevestigde financiële belangen niet kunnen vermijden. Immers, in een sector waar 100 miljard in omgaat zitten heel veel financiële (eigen-)belangen. Daarnaast spelen ingenomen politiek-ideologische standpunten een grote rol. Onze politici kunnen er helaas vaak niet toe komen om te erkennen dat genomen besluiten in het verleden – ten aanzien van de inrichting van ons zorgstelsel – verkeerd hebben uitgepakt.
Efficiëntie van onze sociaal-maatschappelijke instellingen – zoals de zorg – is een bittere maar ook morele noodzaak. Alleen zo kunnen voldoende financiële middelen beschikbaar blijven voor andere belangrijke taakstellingen.
Robert Kreis
chirurg N.P.
em. hoogleraar Brandwondenzorg VUmc
Deels ben ik het met dhr. Kreis eens, maar deels zie ik het wezenlijk anders. Sowieso moet er onderscheid gemaakt worden tussen oorzaak en gevolg. Eerst de zaken die duidelijk oorzaak zijn van het steeds duurder worden van de zorg (want dat is het grootste probleem):
.
1. Vergrijzing. Dat is uiteraard een onveranderlijk gegeven maar moet wel genoemd worden, omdat een bepaalde kostenstijging onvermijdelijk is. Het is overigens een tijdelijk gegeven; de vergrijzing neemt na 2040 weer af.
.
2. Slecht preventiebeleid. Op het bestrijden van roken na wordt er veel te weinig aan preventie gedaan. Vooral het voedings- en beweegpatroon behoeft dringend verbetering. Zelfs t.a.v. dementie — een enorm kostbare ziekte wegens de meestal benodigde opname in een verpleeghuis — is onder de neurowetenschappers al ettelijke jaren de stelling dat wat goed is voor het hart, goed is voor het brein. (De bevolking aanzetten tot een beter patroon is helemaal niet zo moeilijk.)
.
3. Slecht inzicht in de kwaliteit (i.c. [kosten]effectiviteit) van zorg die de zorgaanbieders leveren, waardoor ‘best practices’ te weinig navolging vinden, of dat dat veel te lang duurt.
.
4. Te grote administratieve belasting van de zorgverleners. Dat komt ten eerste doordat de huidige kwaliteitsindicatoren voornamelijk structuur- en procesindicatoren zijn, die veel registratietijd vergen. (Ze kunnen grotendeels vervangen worden door uitkomstmeting, wat veel minder tijd vergt.)
.
Ten tweede komt dat doordat vooral eerstelijns zorgverleners met een hele serie zorgverzekeraars te maken hebben, met allemaal hun eigen voorwaarden en regels. (We moeten dus toe naar een single, publieke zorgverzekeraar.)
.
5. Enorm dure behandelingen die veel te weinig QALY-winst opleveren in relatie tot de kosten en de prevalentie van de betreffende aandoening. De vergoedingsregulering moet dus beter.
.
6. Zorgfraude, al is mij nog niet duidelijk om welke bedragen dat gaat in verhouding tot de totale zorguitgaven.
.
.
Dan de overige zaken:
.
* Personeelstekort. Dat is zowel (mede)oorzaak (van de wachtlijsten) als gevolg (van het te weinig willen betalen en de te grote administratieve belasting).
.
* De wachtlijsten. Ook die zijn zowel (mede)oorzaak van een mindere kwaliteit van zorg als een gevolg (van o.a. personeelstekort).
.
* “Een geldverslindende extramurale zorgsector.” Dat vind ik op zijn best een heel rare, zelfs schandalige stelling. Goed bemande en georganiseerde huisartsen- en thuiszorg bespaart juist heel veel geld. Intramurale zorg is veel duurder dan extramurale.
Een ding vergeten: de zorgplafonds, meestal omzetplafonds genoemd. Ook die zijn oorzaak (van een mindere kwaliteit van zorg) als een gevolg (van een gebrekkig kosteneffectiviteitsmanagement door de zorginkopers [meestal de zorgverzekeraars]).
In de eerste plaats dank voor de reactie. Onze extramurale zorg is in vergelijking met andere westerse landen (Denemarken bijv,) erg duur. Niet door de medewerkers – die hun uiterste best doen – maar door de inefficiëntie van het systeem. Een systeem dat ook nog eens fraude gevoelig blijkt te zijn met een geschat jaarlijks verlies van 10 miljard.
Als u stelt dat de extramurale zorg een geldverslindende sector is, zult u dat heel goed moeten onderbouwen met betrouwbare bronnen. Ik zie daar nog niet eens een begin van. En die geschatte € 10 mrd – die ook maar een niet-onderbouwde gok is — betreft ook fraude in de intramurale zorg, namelijk die met diploma’s.
.
Verder geeft u op een zeer onsmakelijke manier af op de extramurale zorg, terwijl u bewezen geldverspilling in de intramurale zorg volledig negeert. Zo zijn er vooral operatieve behandelingen die nog steeds te pas en te onpas worden uitgevoerd, terwijl allang duidelijk is dat conservatief behandelen behandelen bijna net zo effectief en veel kosteneffectiever is.
.
En de extreem dure behandelingen onder mijn punt 5 vinden voornamelijk, waarschijnlijk zelfs uitsluitend, in de intramurale zorg plaats.
Beste Frank
Verdere onderbouwing vindt u hier:
https://www.skipr.nl/blog/fraude-in-de-extramurale-zorg-bedreigt-ook-de-curatieve-zorg/
Ik kom er later op terug.
Geachte heer Kreis,
In reactie op uw hoofdzonden. Los van de vraag of ik het met alle zonden eens ben: ik mis een belangrijke, in ieder geval voor de intramurale zorg.
Dat is de koppeling tussen productie en geld. Als ik wordt afgerekend (zowel als vrijgevestigde als ziekenhuis) op productie, dan ben ik wel verplicht om productie te draaien wil ik voor continuiteit zorgen.
En intussen is er (zeer) veel onderzoek dat aangeeft dat behandelen (=productie) niet altijd de beste optie is voor de patient. Daarom is het goed dat er in de zorg steeds meer aandacht komt voor ‘juiste zorg’. Nu nog het financieringmodel in die richting bijsturen. Waarbij ik ook weet dat dat niet eenvoudig zal zijn.
Jan Landman.
Dank voor uw reactie. Ik probeer problemen altijd te kwantificeren. Het door u genoemde productie-gestuurde zorgproces als centrale probleem, klopt niet met de cijfers. Hoe kan het anders dat jaar op jaar de Nederlandse curatieve (intramurale) sector tot de goedkoopste van de westerse landen behoort. Goedkoper zelfs dan Denemarken en Zweden. Ook het aantal verrichtingen per 1000 inwoners ligt bij ons lager. Kijk o.a. op https://www.skipr.nl/blog/nederland-versus-denemarken-een-nieuw-raamwerk-voor-de-zorg/
Robbert, ik ben bang dat je met je opinies een roepende in de woestijn wordt. Sluit je aan bij een politieke partij en ga in gesprek. Het helpt de politiek en ook jezelf in je ambitie om te komen tot noodzakelijke veranderingen. Volgens mij kan je van waarde zijn.
En hier zien we iemand die een gebrek aan argumenten heeft;
” ik ben bang dat je met je opinies een roepende in de woestijn wordt. Sluit je aan bij een politieke partij en ga in gesprek. ” is natuurlijk een testimonium paupertatis.
Dit soort blogs vertegenwoordigen natuurlijk een open discussie met voor – en tegenstanders.
Een verdwaalde enkeling die eigenlijk zegt : “houd je mond” verdient slechts medelijden.
Voor de geinteresseerde lezer: de zender van deze intreessante bijdrage vertegenwoordigt :
https://gezondmetzorg.nl/
Doe er uw voordeel mee.
Typo: intreessante betekent natuurlijk “interessante”. Standpunt blijft.
“Transparantie is een groot goed; tenzij het over mijzelf gaat natuurlijk. ”
1 *Financieringsmodel
Er wordt gesproken ( gezond met zorg) over “een duurzaam financieringsmodel en decentrale bekostiging. ”
Dat klinkt als een constructie waarbij zorgverzekeraars een grote rol spelen in hoe geld wordt verdeeld.
2 * Netwerkzorg wordt vaak via ketenzorgcontracten gefinancierd, wat betekent dat verzekeraars bepalen hoeveel geld er naar welke zorgaanbieders gaat.
3 * Data & IT als kernonderdeel
Data-gestuurde zorg is niet per definitie verkeerd, maar als data vooral worden gebruikt om zorg te sturen op basis van financiële prikkels in plaats van daadwerkelijke gezondheidswinst, dan kan dit betekenen dat verzekeraars grip krijgen op de zorgverlening via indicatoren die hun belangen dienen.
4 * Terminologie en vaagheid
De gebruikte taal in het beleid (zoals “functionele en technische ontwerpen van inhoudelijke en Data/IT modules”) klinkt professioneel en innovatief, maar blijft vaag over wie er precies de regie heeft.
Beste heer Hoyng: kaarten op tafel graag, voordat u anderen de les leest.
“Transparantie is een groot goed; tenzij het over mijzelf gaat natuurlijk. “
drkriek-grolejac@orange.fr