Het schorsen van een medewerker die niet meewerkte aan een onderzoek naar een calamiteit is een goed voorbeeld van krachtig leiderschap en laat zien waar het echt bij veiligheid om gaat in de zorg: ‘just culture’!
In een ziekenhuis had een incident plaatsgevonden waarbij de kwaliteit van zorg in het geding leek. Er was schade bij de patiënt en het ziekenhuis had het incident om die reden geduid als een calamiteit, gemeld bij de inspectie en was een onderzoek gestart. Er werd een onafhankelijke commissie gevormd die de calamiteit onderzocht. Daarin zaten medewerkers die geen directe betrokkenheid bij de gebeurtenis hadden maar wel voldoende kennis hadden om de calamiteit te kunnen beoordelen. De commissie interviewde medewerkers die bij het incident betrokken waren en bestudeerde het dossier van de patiënt.
De commissie interviewde ook de familie van de patiënt. Ook bestudeerden de commissieleden de relevante protocollen in dat ziekenhuis en zochten zij in de literatuur naar informatie die het incident kon duiden. Met alle verkregen gegevens reconstrueerde de onderzoekscommissie wat er gebeurd was en kon zij analyseren waarom het gebeurd was. Uiteindelijk trok de commissie conclusies en adviseerde zij de raad van bestuur wat er beter kon. Over dit alles stelde zij een rapportage op die ook met de familie besproken werd.
Informatie achtergehouden
Toen werd duidelijk dat informatie ontbrak. Een betrokken medewerker had in het interview met de onderzoekscommissie informatie achtergehouden waardoor de reconstructie niet klopte en daarmee de analyse en conclusie niet juist was. Hij had daarmee het calamiteitenonderzoek ernstig gefrustreerd. De raad van bestuur schorste toen deze medewerker.
In mijn visie toonde de raad van bestuur hiermee een krachtig leiderschap en voorbeeldgedrag. De raad van bestuur laat met de schorsing zien dat niet getolereerd wordt dat er niet alles aan gedaan wordt om de zorg veilig te maken. Aan het onderzoek naar een incident dien je ten volle je medewerking te verlenen. Incidenten kunnen gebeuren, maar dan is er wel de verantwoordelijkheid van iedere medewerker om na te gaan wat er is misgegaan en wat er moet veranderen om het niet nog eens te laten gebeuren.
Niet de medewerker die betrokken was bij het incident en daar misschien wel een belangrijke rol bij speelde, maar niet verwijtbaar nalatig was, wordt geschorst, maar wel de medewerker die niet meewerkt aan een reconstructie en daarmee laat zien dat hij niet wil leren van wat er misging. Dat is een gerechtvaardigde cultuur bij het streven naar maximale veiligheid. Een goed voorbeeld dus van ‘just culture’!
Jan Vesseur is strategisch adviseur bij IGZ en blogt op persoonlijke titel voor Skipr
