Als u dit leest, bent u mogelijk met de auto naar uw plaats van bestemming gereisd. Als het goed is, heeft u uw autogordel om gedaan. Als u hebt geprobeerd weg te rijden zonder autogordel, dan heeft u een piep gehoord en heeft u snel uw gordel om gedaan. Een simpel voorbeeld van vanzelfsprekendheid in onze algemene veiligheidscultuur.
Maar hoe vanzelfsprekend zijn dergelijke interventies in de veiligheidscultuur in de zorg? Een belangrijke vraag die hopelijk ook tijdens het Notaoverleg patiëntveiligheid op maandag 17 juni de revue zal passeren.
‘De patiëntveiligheid gaat door’
‘Minister Schippers investeert verder in patiëntveiligheid’, zo rapporteerde het Ministerie van VWS op 11 juni. Belangrijk, want de dag daarvoor bleek uit een rapportage van onderzoeksinstituut NIVEL naar de implementatie van het VMS Veiligheidsprogramma dat ziekenhuizen hun doelstelling om vermijdbare sterfte en schade onder patiënten te halveren, voorlopig niet halen. En kort daarna bleek uit onderzoek van de IGZ naar de veiligheid van het operatieve proces dat slechts 4 van de 21 onderzochte ziekenhuizen de operatieve richtlijnen naleven.
Eenduidige registratie
Ik ben optimistisch gestemd. Er is steeds meer aandacht voor patiëntveiligheid, binnen ziekenhuizen, bij beleidsmedewerkers, maar ook in de Tweede Kamer. Op 17 juni discussiëren de kamerleden over dit onderwerp tijdens het Notaoverleg Patiëntveiligheid. Alle betrokkenen zien gelukkig al lang het belang in van concrete interventies om dat doel te bereiken. Bovendien klinkt uit het veld steeds vaker de roep om registratie als onderdeel van de veiligheidscultuur. Zo roept Guy Peeters (voorzitter NFU) via zijn blog medici en technici op de handen ineen te slaan voor een eenduidige registratie om de kwaliteit – en daarmee mijns inziens ook de veiligheid – van de zorg te verhogen.
‘Autogordel’ op de OK
De luchtvaart en de chemische industrie, beide ook risicovolle sectoren waar menselijke fouten grote consequenties kunnen hebben, hebben hun veiligheidscultuur een handje geholpen met ondersteunende technologie. Maar ook in het dagelijks leven helpt technologie om onze veiligheid te bewaken, denk aan dat piepje dat afgaat als je je autogordel vergeet om te doen.
Technologie
Operatieteams moeten nu handmatig een time-out procedure volgen en mogen de operatie pas starten als de gehele procedure succesvol is doorlopen. De IGZ constateerde recent dat dit in 33 procent van de operaties niet gebeurt. Waarom worden deze teams niet geholpen door ze een deel van deze check uit handen te nemen? Waarom is er, met zoveel technologie in de operatiekamer, nog steeds geen systeem dat het operatieve proces als geheel ondersteunt, en onveilige situaties direct signaleert en terugkoppelt zodat men kan ingrijpen en leren?
Ok-proces monitoren
Het Reinier de Graaf ziekenhuis is al gestart met het gebruik van instrumenten die het hele OK-proces monitoren en direct feedback geven als er iets mis gaat. Wie volgt ons hierin?
Jenny Dankelman
Hoofd van de afdeling Biomechanical Engineering en hoogleraar Minimaal-Invasieve Chirurgie en Interventie Technieken aan de TU Delft.