Mevrouw Breskens (84 jaar) werd binnengebracht op de eerste hulp. De feiten: ‘Out-of-Hospital cardiac arrest’, bekend bij cardioloog De Vries met hartfalen, aanrijtijd 10 minuten, geen bystander CPR, eerste ritme VF, kortdurend hartmassage en op 2 maal 150 joule weer ritme en output.
Op de achtergrond stond een oudere man, steunend op een wandelstok. Vermoedelijk haar echtgenoot. Dit is voor de meesten van mijn IC-collega’s in Nederland een bekend beeld. Echter, hier was toch een opvallend nevengegeven. In ons EPD stond de patiënte namelijk geregistreerd als ‘niet-reanimeren’.
Jaarlijks krijgen in Nederland meer dan 15 duizend patiënten een hartstilstand buiten het ziekenhuis. Dankzij de inspanning van vele organisaties beschikken wij in Nederland over een systeem zodat brandweer, politie, ambulancedienst en veel vrijwilligers snel en adequaat kunnen reageren als iemand plotseling op straat of in huis neervalt. Toch hebben we in dit soort gevallen te maken met een zeer dodelijke situatie: meer dan 75 procent van de mensen overleeft de plotselinge hartstilstand niet.
Er zijn twee manieren om naar dit getal te kijken: ‘ondanks alle inspanningen, haalt driekwart het niet’ of ‘dankzij alle inspanningen, redt 25 procent het wel’. Maar dan geldt nog de vraag: wat heb je aan die getallen? Wat zorgt er voor dat jij als persoon of behandelend arts op een bepaald moment zegt: bij een hartstilstand gaan we niet reanimeren. Dat is vaak een individuele keuze gemaakt op gevoel, emotie, vertrouwen en hopelijk op enkele spaarzame feiten.
Kasplantje
In een goed genuanceerd en persoonlijk artikel in de Volkskrant beschreef Aliëtte Jonkers, medisch journalist, haar zoektocht naar de waarde van uitkomstgetallen. In haar artikel benadrukt zij terecht dat je bij reanimatie, indien je het overleeft, niet vaak eindigt als het spreekwoordelijke kasplantje. Dat klopt inderdaad. Maar dan geldt wel de regel dát je het overleeft.
Het geciteerde onderzoek van eigen bodem toont aan dat van alle patiëntgerelateerde factoren de leeftijd bepalend is voor de uitkomst van een reanimatie: 16 procent overleving in de groep 70-79 jaar en 8 procent in de groep van 80 jaar en ouder. Factoren als co-morbiditeit bleken veel minder belangrijk dan gedacht. Het is veel meer van belang of de reanimatie zelf snel en adequaat gestart is.
Maar deze getallen vertellen niets over het proces van verblijf in het ziekenhuis. Redelijk vaak belandt een patiënt in het ziekenhuis en aldaar ontstaat alsnog ergens gedurende het behandelproces het besef dat het voor niets is geweest. Dat kan al in het begin zijn, op de eerste hulp, maar dat kan ook na een aantal dagen IC-behandeling. In Nederland kiezen we er voor om bij blijvende neurologisch beschadiging zeer terughoudend te zijn met verder ingrijpen zoals het geven van beademing, antibiotica, opnieuw reanimatie etc… Veel mensen overlijden dus na initiële reanimatie alsnog in het ziekenhuis. Dat proces komt in het artikel onvoldoende naar voren.
Wie A zegt…
We namen mevrouw Breskens op de intensive care (IC) op. Onder het motto ‘wie A zegt…’ doorliepen wij met haar het gehele sterk geprotocolleerde behandeltraject op de IC. Dat hield in dat we pas na drie dagen met zekerheid konden zeggen dat haar hersenen dusdanig beschadigd waren door het zuurstoftekort dat ze nooit meer wakker zou worden, laat staan een zelfstandig leven leiden. We zijn de behandeling gestopt en mevrouw is in aanwezigheid van haar familie overleden. Zij behoorde helaas tot de 92 procent die het niet overleven. Maar eigenlijk wilde ze niet zijn waar ze nu was, ze wilde namelijk helemaal niet gereanimeerd worden.
Hadden we dit kunnen voorkomen met z’n allen? Hadden we de reanimatie kunnen voorkomen? Hadden we de behandeling direct moeten afbreken na binnenkomst op de spoedeisende hulp? Wij zijn er niet uit. Op getallen ga je de discussie niet ‘winnen’ want maakt het nu werkelijk uit of je 20 of 35 procent kans hebt op overleving? Stuurt dat je besluit?
Het is een persoonlijke keuze is die met alle kennis die er is besproken moet worden, zeker als je 70 jaar of ouder bent of je nu thuis woont of in een instelling. Uitzonderingen daar gelaten is het een individuele beslissing of het waardevol is om gereanimeerd te worden. Dat bepaalt vooral de patiënt. Heeft die eenmaal de keuze gemaakt, dan zou deze het zoveel mogelijk mensen moeten laten weten. We hebben namelijk geen sluitend en snel beschikbaar informatiesysteem voor het delen van de informatie.
Hoogleraar TIAS en cardio-anesthesioloog en intensivist Amphia
