Op vrijdag 13 april deden Adrienne Cullen en haar artsen in een overvolle collegezaal van het UMCU samen het indrukwekkende verhaal over de fatale fout die werd gemaakt in Cullens behandeling, met als doel dat hiervan geleerd zou worden. En dat geldt ook voor raden van toezicht!
Door het missen van een alarmerende uitslag, in 2011, werd pas twee jaar later gestart met de behandeling van Cullen, die inmiddels uitgezaaide baarmoederhalskanker had. Afwisselend deden Adrienne Cullen en de merkbaar geëmotioneerde artsen hun verbijsterend verhaal. Niet zo zeer de betrokken artsen, die op hun manier ook slachtoffer waren van een fout die ze nooit hadden willen maken, maar verbijsterend was de reactie van het UMCU: geen empathie en oog voor de menselijke kant van de zaak, maar formeel, zakelijk en juridisch. Cullen daarover: “Het is niet de fout die me het meeste heeft geraakt, maar het gebrek aan interesse van het ziekenhuis. Ze spraken niet met me, maar over me.”
Leren van fouten
Pas in 2016, toen er een nieuwe bestuursvoorzitter was en na een eindeloze strijd met advocaten, volgde excuses en werd een schadevergoeding overeengekomen. De hoogste ooit in Nederland betaald en zonder de bepaling dat de betrokken patiënt ruchtbaarheid geeft aan de zaak. Want juist dat laatste wilde Adriënne Cullen wel, omdat fouten maken erg is, maar er niet van leren nog erger. Inmiddels is er volop geleerd in het UMCU. Niet alleen zijn praktische lessen getrokken maar er wordt, nog belangrijker, gewerkt aan een ‘just culture’, een cultuur waarin het maken van fouten geaccepteerd wordt en er door openheid en transparantie geleerd wordt van eerdere gemaakte vergissingen en calamiteiten.
Ronnie van Diemen, inspecteur-generaal van de IGJ was ook aanwezig in Utrecht. Voor de IGJ is het leren van fouten is het uitgangspunt en is openheid een eerste vereiste. De twee kernbegrippen van een ‘just culture’ zijn dan ook toetsbaar en kwetsbaar. Dit betekent dat het melden van incidenten essentieel is want zonder openheid van zaken, kunnen we niet leren en verbeteren. De inspectie wil dat bestuur en zorgverleners zich inzetten voor een veilig werkklimaat in de instelling, waarin geleerd en verbeterd wordt, waarin de patiënt wordt betrokken bij een calamiteitenonderzoek en waarin aandacht is voor nazorg aan betrokken zorgverleners.
Raad van toezicht
Openheid, kwetsbaarheid en toetsbaarheid zijn belangrijke begrippen in een cultuur waarbij het maken van fouten hoort bij de normale operationele processen in een organisatie. Dat betekent dat ook een rvt te maken kan krijgen met ernstige fouten en calamiteiten. De rvt en de commissie Kwaliteit en Veiligheid hebben bij uitstek een rol in het toezien op dat de instelling zijn verantwoordelijkheden van de kwaliteit van de zorg waarmaakt. Zij kunnen kritische vragen stellen over hoe er met fouten en ongevallen wordt omgegaan, wat is de meldingsbereidheid, of calamiteiten gemeld zijn en hoe er vervolg wordt gegeven. Zijn deze bijvoorbeeld onderwerp van multidisciplinaire overleggen, zijn er reflectiemomenten, listen&learn meetings? En het zit met peersupport? Kortom, vragen die gericht zijn op hoe wordt omgegaan met fouten en die gericht zijn op het lerend vermogen van de organisatie, gedrag en cultuur. Op deze manier kan een board zich verantwoordelijk opstellen ondanks dat ze niet direct betrokken is bij de patiënt.
In een (zorg)organisatie is het onvermijdelijk dat er fouten worden gemaakt en incidenten plaatsvinden. Zorg is mensenwerk en mensen maken fouten. Wel kun je van fouten leren en zo de zorg verbeteren en daar kan en moet de rvt op toezien.
Carla Dubbelman en Rixt Heegsma
Organisatieadviseurs en partner bij Waarderend Toezicht
