De professionals hebben tijdens de crisis gevoeld hoe het is om niet overspoeld te worden door bureaucratie, zich niet constant te hoeven verantwoorden voor wat ze doen, maar het vertrouwen te krijgen van de maatschappij, met een welverdiend applaus aan het eind. Ze hebben vanuit hun intrinsieke motivatie om de beste zorg voor de patiënt te leveren en door de ruimte die ze kregen om hun verantwoordelijkheid te nemen, kunnen doen waarvoor ze opgeleid zijn.
Verbijstering
De interviews met de voorzitters van respectievelijk het Zorginstituut in Trouw van 10 juni en later van de Nederlandse Zorgautoriteit in de NRC van 22 juni over hun toekomstvisie op de (medisch specialistische) zorg leidden bij ons dan ook tot verbijstering. Medisch specialisten zouden ’onzinnige zorg’ leveren en moeten nu allemaal in loondienst. Het ‘controleren en beheersen van de zorgprofessional’ is weer terug.
‘Onzinnige zorg’
Niemand wil onzinnige zorg leveren. Als uit onderzoek blijkt dat een behandeling niet effectief is, dan moeten we daar natuurlijk mee stoppen. Medisch specialisten zijn altijd op zoek naar het leveren van gepaste zorg voor de patiënt. Daarom doen medisch specialisten systematisch evaluatieonderzoek naar welke behandeling werkt. Dat is een continu proces en is nooit af. Veelal is de uitkomst van dit soort onderzoek dat de zorg die voor de ene patiënt gepast is, dat voor de andere niet is. Niet gepaste zorg is echt iets anders dan ‘onzinnige zorg’.
Trommelvlies doorprikken
De term ‘onzinnige zorg’ ondermijnt het vertrouwen in de zorg. Die moeten we niet meer gebruiken. Twee voorbeelden. Stel, er komt een kind met een oorontsteking bij mij. In het begin van mijn carrière als kno-arts, 30 jaar geleden, had ik bij dat kind het trommelvlies doorgeprikt. Deze ingreep deden we ongeveer 150.000 keer per jaar. Totdat uit een onderzoek bleek dat na het geven van pijnstilling de pijn en koorts even snel verminderde.
Nu wordt een oortje niet meer doorgeprikt bij een kind met een acute oorontsteking.
Overigens doen we dat nog wel bij een hersenvliesontsteking als gevolg van een oorontsteking. Het doorpikken van oortjes is dus niet ‘onzinnig’, het is echter niet gepast bij kinderen met een acute oorontsteking, maar wel gepast in het geval van diagnostiek bij een hersenvliesontsteking.
‘Licht- en donkergrijs’
Ingewikkelder wordt het als we kijken naar het toepassen van onderzoek waaruit blijkt dat bij ongeveer 60 procent van de patiënten met een verdenking op een blindedarmontsteking behandeling met antibiotica afdoende is, zonder dat de blindedarm operatief hoeft te worden verwijderd. “Ik koop nu nog maar 60 procent van deze operaties in” zei een bestuurder van een zorgverzekeraar tegen mij. Maar het vertalen van dit onderzoek naar de individuele patiënt is lastig en zeker niet zwart/wit, hooguit licht- en donkergrijs.
De context van de patiënt speelt een belangrijke rol. Daarnaast kan het ook nog zijn dat de ontsteking terug komt en dan moet de blindedarm er alsnog uit. Is de operatie dan moeilijker omdat de blindedarm ontstoken is geweest en er littekenweefsel omheen zit? Zijn er dan meer complicaties van de operatie? Hadden we de blindedarm er dan toch niet eerder uit moeten halen?
Zonder context geen bewijs
Deze uitleg deed de bestuurder beseffen dat het vertalen van wetenschappelijk onderzoek naar de behandeling van een individuele patiënt niet zwart/wit is. De bestuurder van de zorgverzekeraar begreep dat informatie uit ‘spreadsheets’ niet het uitgangspunt kan zijn voor besluitvorming voor een behandeling en dat dit complexe proces aan de arts en de patiënt, met zijn/haar eigen context, moet worden overgelaten. Zie hierover ook het rapport van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) ‘Zonder context geen bewijs’.
Productieprikkels
Ook de discussie over ‘productieprikkels’ waarvoor het afschaffen van het vrij beroep van de medisch specialist en het opheffen van het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) de oplossing zou zijn, is een uiting van de institutionele behoefte te ‘controleren en beheersen’. Voor de goede orde, afspraken over productievolumes worden gemaakt in het overleg tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar en worden vervolgens door het ziekenhuis doorvertaald naar de medische staf/het MSB.
Wij staan voor een ‘rijker’ overleg tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars dat gaat over de kwaliteit van zorg en niet meer plat over ‘productie’. De zorg krijgt zo de kans om in een permanente cyclus van meten, leren en verbeteren, steeds beter van kwaliteit te worden en betaalbaar en toegankelijk te blijven. De inhoudelijke inbreng van medisch specialisten aan die tafel is hiervoor cruciaal. Dit proces is nooit af. Ik kan dit niet genoeg benadrukken.
Pijnlijke timing
Samenvattend stel ik dat de timing van beide artikelen in de staart van de coronacrisis buitengewoon pijnlijk is. De instituten moeten zich realiseren dat de wereld is veranderd en dat de medisch specialist zich de vrijheid om zijn professionele verantwoordelijkheid te nemen echt niet meer laat afpakken. De maatschappij heeft tijdens de crisis kunnen zien dat dit het beste is. De politiek willen wij dan ook verzoeken om de intrinsieke motivatie van de medische zorgprofessionals als uitgangspunt voor beleid te nemen en zich te beperken in het ‘naar voren schuiven’ van de instituten als ZINL en NZa met als doel de professionals ‘te controleren en te beheersen’.
Vertrouwen moet het uitgangspunt zijn. Het is in het belang van het behoud van de beste medisch specialistische zorg ter wereld, overigens vergeleken met ander landen voor een gemiddelde prijs.
Peter Paul van Benthem
KNO-arts en voorzitter Federatie Medisch Specialisten
Met instemming lees ik de woorden van de FMS voorzitter. Als er geen tegenwicht geboden wordt tegen de spreadsheet-gevoede centrale aanstuurders dan verlies je niet alleen inhoudelijke, terzakekundige en potentieel kwalitatieve input, maar ook de stem van iemand die echt aan het bed staat (en daarmee de patient). Ook hier is checks and balances ofwel een trias politica, dat is zorgregel stellers, zorgregel uitvoerders en zorgregel controleurs onafhankelijk van elkaar, noodzakelijk voor redelijk (en transparant, zo heet dat geloof ik) beleid.
Kwaadaardiger gezegd; leidde centrale aansturing niet tot een tekort aan mondkapjes, beschermende kleding, verzorgingshuizen van bewaring, verpleegkundigen, ic-bedden en beschamende isolatie van stervende mensen? Centraal werd helaas niets voorzien of ‘ingekocht’ door zorgkostenverzekeraars. Nee, een perverse prikkel voor die onzinnige zorg leverende specialisten, als ik het goed begrijp. Om zo maar COVID te gaan behandelen buiten productieafspraken. Buiten het oog of de interesse van het centrale, randstedelijke gezag, immers de meeste patiënten waren onder de Moerdijk. Ook in China en momenteel in Amerika oefent men met Centraal en Onweersproken gezag, met uitsluiting van inhoudelijke en kwalitatieve kennis (over en van zieken) zoals verwoord door Li Wenliang en Fauci. Wat mij betreft geen voorbeelden om na te streven noch te promoten als Minister, NZa of wie dan ook.