Twee Nederlandse verzekeraars maken zich hard maakt voor herschikking van de Nederlandse prostaatzorg naar Hamburgs model, maar heeft men zich grondig genoeg in dat model verdiept?
Concentratie van complexe kankerbehandelingen is een onmiskenbare trend. Dat is vooral gebaseerd op het besef dat het uitvoeren van grotere aantallen van complexe ingrepen in de regel tot betere kwaliteit leidt en het mogelijk maakt state of the art investeringen te realiseren in bijvoorbeeld geavanceerde diagnostiek en robottechnologie. Uitermate belangrijk is de ruime ervaring van het gehele multidisciplinaire team dat de ingreep uitvoert en daarmee de continue aanwezigheid van voldoende ervaring om stabiele kwaliteit te leveren, ook als eens iemand niet aanwezig is.
Al in 2012 heb ik vanuit het AVL gepleit voor het starten met ‘hoogvolume klinieken’ voor de behandeling van mamma- en prostaatkanker, vooral vanwege de kansen voor translationeel klinisch onderzoek: het snel vertalen van fundamenteel onderzoek naar de praktijk (en vice versa). Ook is de veronderstelling dat de resultaten voor de patiënt beter worden; hoe aannemelijk ook, daar is echter nog geen bewijs voor. Tegelijk pleitten we daarom voor degelijke evaluatie, want verdergaande concentratie moet vooral plaatsvinden op basis van permanente meting van uitkomsten en hierop gebaseerde evidence.
Martini Klinik
De hoogvolume Martini Klinik voor prostaatkankerbehandelingen in Hamburg staat internationaal in hoog aanzien in Value Based Healthcare-kringen, waaronder de Harvard Business School. Dat is waarschijnlijk ook de reden dat onder andere een tweetal Nederlandse verzekeraars zich hard maakt voor drastische herschikking van de Nederlandse prostaatzorg naar Hamburgs model. Het is de vraag of men zich grondig genoeg in dat model verdiept heeft.
Het is (mij in elk geval) allereerst onduidelijk hoe je precies Harvard Business School business case wordt; van de case MD Anderson hoofdhalsoncologie weet ik dat deze een ‘value’ laat zien die qua efficiency in alle Nederlandse Centra ver overtroffen wordt!
Navraag bij hoog aangeschreven Duitse oncologie-experts of reviewers die Duitse topcentra visiteren, leert me dat er in Duitsland helemaal geen discussie gaande is over de vorming van 5 of 10 hoogvolume prostaatklinieken. In welk Europees land, buiten Nederland, eigenlijk wel?
De redenen voor dit gebrek aan breed Europees enthousiasme voor superconcentratie zijn divers, maar enkele punten zijn zeer relevant voor de Nederlandse discussie. Zo werkt de prostaatkliniek in Hamburg niet multidisciplinair naar internationale normen en shared decision making, waarbij met zowel de bij ons gebruikelijke verschillende specialismen als in overleg met de patiënt alle verschillende behandelopties worden afgewogen, lijkt niet aan de orde.
Operatierobot
Daarom is een kritiekpunt dat in veel gevallen in Hamburg de operatierobot van stal gehaald wordt, waar in Nederland ‘wait and see’-beleid of brachytherapie zou worden toegepast. Bovendien wordt er ook nog veel ‘open’ geopereerd, terwijl dat bij ons nauwelijks meer gebeurt. De Martini Klinik kent wel een prima registratie en is zeer open over de behaalde resultaten, maar de cijfers moeten onder meer vanwege deze casemix-effecten, wel zeer kritisch beschouwd worden.
Kritiekloos de Martini Klinik zomaar als voorbeeld stellen voor de Nederlandse situatie, doet geen recht aan de prestaties van de Nederlandse urologie. In Rijnstate hebben we bijvoorbeeld onze cijfers met die uit Hamburg vergeleken en geconstateerd dat we daarvoor beslist niet onderdoen.
Voor experimenteren met hoogvolume centra voor enkele tumoren is zeker argumentatie aanwezig, maar forceren van concentratie van prostaatzorg op landelijke schaal ontbeert vooralsnog de noodzakelijke evidence of objectieve argumenten. Op basis van plausibele argumentatie en informatie uit tumorregistraties die transparant met iedereen gedeeld wordt, zorgvuldig werken aan verdergaande concentratie lijkt de beste weg.
Men kan ziekenhuizen en urologen als de gevestigde orde zien en mijn soort argumenten als belangenbehartiging afdoen. Dat neemt niet weg dat ook van partijen, zoals zorgverzekeraars, inhoudelijke diepgang en een open opstelling gevraagd mag worden als dit soort concentratie gepropageerd wordt. Want als het onderliggende argument een betere verhouding tussen kosten en kwaliteit is, dan is de Martinikliniek waarschijnlijk het verkeerde voorbeeld!
Voorzitter raad van bestuur Rijnstate en hoogleraar en wetenschappelijk groepsleider aan het Nederlands Kanker Instituut
