Medisch specialist wel/niet in loondienst is een schijndiscussie

De bestuursvoorzitter van de toezichthouder NZa laat in korte tijd twee keer (NRC, 22 juni 2020 en Zorgvisie, 8 augustus 2020) weten dat zij vindt dat in een ziekenhuis “de productieprikkels zoveel mogelijk gereduceerd moeten worden”, dat “de zorg te veel een verdienmodel” is geworden en dat “dokters in loondienst moeten”.

Zorgkeuzes in Kaart 2020

Toevallig of niet, recent verscheen het rapport van het Centraal Plan Bureau (CPB) en diverse ministeries met de titel “Zorgkeuzes in Kaart 2020”. Een rapport wat inzicht geeft in beleidsopties die zijn in te zetten door politieke partijen in hun verkiezingsprogramma in de aanloop naar de verkiezingen in maart 2021. Een van de 147 beleidsvoorstellen is optie 37 (pg. 152) met als titel: “Regulering inkomen specialisten door verbod vrije vestiging”.

In dit voorstel wordt het inkomen van medisch specialisten gereguleerd door een verbod op vrije vestiging, waarna/waarmee alle specialisten (op termijn) in loondienst komen. Een voorstel wat in de buurt komt van het standpunt van de bestuursvoorzitter van de NZa. Ook de meeste politieke partijen willen overigens de medisch specialisten in loondienst.

De situatie op dit moment

Er zijn in Nederland ongeveer 16.500 fte medisch specialisten actief, waarvan 52 procent reeds in loondienst is, 40 procent nog vrijgevestigd en 8 procent beide vormen combineert. Ofwel, de meerderheid van specialisten is al in loondienst! Medisch specialisten in loondienst verdienen, volgens het CPB, gemiddeld €167.000 per jaar, een bedrag wat ruim ligt onder de norm van de Wet Normering Topinkomens (in 2020, €201.000).

Ook het CPB-rapport meldt dat bij een loondienstverband voor alle specialisten er een daling van de volumeprikkel van 1 procent zal zijn. Samen met het gelijktrekken van verdiensten voor elke specialist levert de hele constructie een besparing op van 340 miljoen euro. Daar staat tegenover een ingeschatte afkoopsom van 2 miljard euro ter compensatie van de goodwill, die (deels) verloren gaat bij overgang naar loondienst. Een bedrag dat bij de rechter hoger of lager kan uitvallen. Wat is nu de winst, materieel en/of immaterieel, als langs de weg van de geleidelijkheid het percentage specialisten in loondienst toch wel zal toenemen?

Beschouwing

Een opgelegde verplichte loondienstconstructie voor medisch specialisten lijkt mij erg onverstandig. Wie wind zaait zal met gerechtelijke procedures storm oogsten? Het verwijt dat een MSB leidt tot minder betrokkenheid van specialisten bij het ziekenhuisgebeuren is een onbewezen stelling. De raad van bestuur heeft de medisch specialist net zo hard nodig, als de specialist de raad van bestuur. Beiden hebben belang bij een goede organisatiestructuur, waar naast arbeidsplezier en veilige werktijden voldoende financiële ruimte is voor innovatie.

Als tweede item, de door de NZa en CPB en ministeries genoemde productieprikkel, ook wel volumeprikkel genoemd. Ja, deze prikkel is pervers, indien deze louter dient om het inkomen van de vrijgevestigde specialist te verhogen. Maar dat is sinds 2015 helemaal niet de realiteit. Het zijn de huidige spelregels van de inkoopmarkt die het fenomeen van ‘volume’ in standhouden. Sinds 2015 is het honorarium van de vrijgevestigde specialisten namelijk integraal onderdeel van het ziekenhuistarief.

De medisch specialist heeft vooraf bij monde van de MSB al lang overeenstemming bereikt met het ziekenhuisbestuur over het percentage van omzetplafonds en aanneemsommen. Waarna de MSB-deelnemers hun eigen aandeel binnen het honorariumbudget van het ziekenhuisbudget onderling verdelen (2x budget!).

Bij een omzetplafond maken ziekenhuizen afspraken met verzekeraars over prijs maal volume (PxQ) en mogen zij geleverde DOT’s tot een bepaald omzetplafond declareren. Bij dit omzetplafond moet elke afdeling bijdragen aan de productie tot het niveau van het plafond, dus ook verpleegkundigen, in loondienst en/of ZZP en artsen in loondienst.

Bij een aanneemsom ontvangen ziekenhuizen een vast bedrag voor alle te leveren DOT’s (DBC op weg naar transparantie). Bij beide vormen gaat het over een van tevoren vastgesteld macrobedrag. Bij een omzetplafond gaat de constructie meestal gepaard met doorleverplicht, maar bij de aanneemsom eigenlijk altijd. Het ziekenhuis telt alle deelbedragen van de verschillende zorgverzekeraars op en dat is de basis voor de interne begroting voor het komende jaar.

Het totaalbedrag is het totaalbudget. De DOT’s hierbij zijn niet zozeer de transparante prijsonderbouwing van geleverde zorg, maar zijn de als door de controller logisch vastgestelde verrekentarieven van het door verzekeraars geleverde, opgetelde totale jaarbudget.

Het bedrag wat de MSB’s verdelen is dus niet afhankelijk van de individuele “productie”, deels dus een onterecht verwijt van de NZa-voorzitter, maar het honorarium is de uitkomst van de onderhandelingen tussen MSB en ziekenhuisbestuur!

De derde vorm van bekostiging van het ziekenhuiswerk, een vaste prijs per DOT zonder volumebeperkingen, wordt niet veel meer toegepast gezien het overschrijdingsrisico voor de zorgverzekeraar. Een risico dat zich voor de verzekeraar vertaalt in een mindere concurrentiepositie op de zorgverzekeringsmarkt. Verzekeraars proberen te vaak het risico van de eigen inkoop als zorgplicht bij een ander (ziekenhuis, zorggroep, burger) te leggen.

Overigens is een productieprikkel lang niet altijd negatief. Denk eens aan het fenomeen van de in standgehouden wachtlijsten, bij bv. de specialistische ggz (Algemene Rekenkamer). Productie is gewoon het werk.

Kortom NZa, anders gezegd: de productieprikkel moet er inderdaad uit, maar als eerste uit de complexe budgetsystematiek van de ziekenhuisvergoedingen zoals overheid, NZa, verzekeraars, met steun van consultants en zorgeconomen, nu al jaren zelf aanhouden. Koppel het verwijt van een ‘productieprikkel’ niet selectief aan vrijgevestigde specialisten.

Een andere transitie als alternatief

Dat er wat moet veranderen, is duidelijk. Maar het probleem zo benoemen, dekt niet de lading. De NZa-voorzitter heeft met haar uitspraken geen punt. Het alternatief van een transitie in het ziekenhuislandschap begint met invulling op de landkaart hoeveel en waar op de kaart de ziekenhuizen (algemeen, topklinisch en universitair) noodzakelijkerwijs met of zonder SEH en met hoeveel ic-bedden moeten staan. Met nadien de vaststelling van welke zorg in welk ziekenhuis plaats zal gaan vinden. Waarna invulling van ziekenhuiszorg wat betreft pakketcriteria, kwaliteitseisen en randvoorwaarden. Dat geeft inzicht op het noodzakelijke macrobedrag wat betreft de kosten.

wat moet veranderen, is duidelijk. Maar het probleem zo benoemen, dekt niet de lading. De NZa-voorzitter heeft met haar uitspraken geen punt. Het alternatief van een transitie in het ziekenhuislandschap begint met invulling op de landkaart hoeveel en waar op de kaart de ziekenhuizen (algemeen, topklinisch en universitair) noodzakelijkerwijs met of zonder SEH en met hoeveel ic-bedden moeten staan. Met nadien de vaststelling van welke zorg in welk ziekenhuis plaats zal gaan vinden. Waarna invulling van ziekenhuiszorg wat betreft pakketcriteria, kwaliteitseisen en randvoorwaarden. Dat geeft inzicht op het noodzakelijke macrobedrag wat betreft de kosten.

Dat een zorgverlener geld verdient met het verlenen van zorg, hier nu een ‘verdienmodel’ genoemd, meestal trouwens een cao, is deze zorgverlener niet kwalijk te nemen. Deze verdiensten kennen een bodem en een plafond. Een mooie taak voor de NZa dit uit te rekenen. Bij een plafond voor de verdiensten van de medisch specialist zie ik niet in waarom deze ruimer bemeten moet zijn dan de WNT toelaat en/of de verdiensten van de premier.

Het zou zeer spijtig zijn als in het verkiezingsjaar de discussie zal gaan of de medisch specialist wel/niet in loondienst moet en daarmee veel belangrijker te regelen ziekenhuiszaken buiten de discussie gaan vallen.

Anton Maes

Voormalig huisarts en publicist