De MSB’s zijn net anderhalf jaar oud en de minister wil alweer door. Is dat nu wel wijsheid?
Minister Schippers noemt het MSB nadrukkelijk een tussenmodel. Zij geeft de voorkeur aan het loondienstmodel en het participatiemodel. Belangrijkste overweging voor haar is de besturing van ziekenhuizen. Onderzoeken van NZa en TIAS tonen aan dat daar de grootste risico’s liggen. Het MSB kan een hindermacht zijn als aparte entiteit met meer macht dan voorheen. Dat botst met de eindverantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor kwaliteit en veiligheid. Verder schroomt de minister gelukkig niet om ook de positieve kanten van MSB’s te benoemen: een gelijkwaardigere relatie tussen ziekenhuis en specialisten en intensievere betrokkenheid bij opstellen van beleid.
Participatiemodel
Interessant is dat de minister een verandering van de structuur in ziekenhuizen als belangrijkste oplossing ziet van een bestuurlijk zorgpunt. Ik zie kansrijkere alternatieven en richt me op het participatiemodel als alternatief, gezien de aperte weerstand tegen het loondienstmodel.
Ik was heel enthousiast over het participatiemodel, maar ben wat genuanceerder geworden sinds ik bij enkele ziekenhuizen actief was bij de invoering van een participatiemodel. Die invoering lukte niet. De belangrijkste struikelblokken waren juist de beoogde voordelen van integrale bekostiging: gelijkgerichtheid tussen ziekenhuis en specialist en minder complexe besturing.
Wat ik zag, was dat een beloningsmodel voor specialisten ook in een participatiemodel bovenop de agenda staat en net zoveel emotie oplevert als in een samenwerkingsmodel. Governance wise kunnen specialisten als aandeelhouder vrijwel net zo’n grote hindermacht opwerpen als in een samenwerkingsmodel. En een participatiemodel is complex in de invoering én in de uitvoering. Binden en boeien van professionals is in geen enkel structuurmodel eenvoudig.
Een vereenvoudiging van winstuitkering zoals de minister wenst, gaat het participatiemodel niet significant helpen. Ziekenhuizen maken toch te weinig winst om dit financieel aantrekkelijk te maken.
Zinnige doorontwikkeling
Is het participatiemodel dan helemaal niet aantrekkelijk? Jawel hoor. De integratie van de ziekenhuiskolom met de specialistenkolom leidt tot één management control kolom. En daar ben ik een groot voorstander van. Op kwaliteit wordt in ziekenhuizen nu al eenduidig gestuurd door ziekenhuis en MSB. Waarom niet op financiën? Het gaat immers om dezelfde patiënt. Beetje onzinnig om daar twee financiële systemen en verdeelmodellen op los te laten.
Maar laat dit laatste nu prima te regelen zijn in een samenwerkingsmodel. Dan denk ik vooral aan afspraken op het niveau van een organisatorische eenheid (OE). Dat is braakliggend terrein. Afspraken over een verdienmodel op bestuurlijk niveau zijn wel gemaakt. Maar op OE-niveau kan een ziekenhuisbegroting flink botsen met een honorarium verdeelmodel.
Ik zie goede mogelijkheden voor een balanced scorecard-achtige beloning voor specialisten. Daarin kunnen specialistenparameters goed aangevuld worden met bedrijfsvoeringsparameters en kwaliteitsparameters. Dat levert echte gelijkgerichte prikkels op.
Toch ook besturing
Mijn ervaring is dat de ontwikkeling van gebalanceerde financiële sturing bovendien een discussie lostrekt over verantwoordelijkheid en zeggenschap. Noem het besturing. Hoe veel regelruimte heb je nodig als duaal OE-bestuur (medisch manager en zorgmanager) om kwalitatief passende zorg te bieden binnen de centraal gestelde financiële kaders? Anders geformuleerd, hoeveel zeggenschap draag je als raad van bestuur over aan OE-management, zonder dat je eindverantwoordelijk voor kwaliteit, veiligheid en continuïteit van de zorg in het geding komt? Volgens mij zijn dit precies de vragen die in elk ziekenhuis gesteld worden, ongeacht de wijze waarop specialisten zijn georganiseerd. Bestuurlijk ontwikkelterrein voor alle structuurmodellen dus.
Handen op elkaar
Ik probeer het praktisch te benaderen. Waar krijg je de meeste handen voor op elkaar? Doorontwikkeling van gelijkgerichtheid tussen ziekenhuis en specialist, zonder ingrijpende structuurverandering. Dat lijkt mij nou de meest zinnige doorontwikkeling. Laten we daar onze energie insteken. We zullen het nodig hebben!
Klaas Bochove
Fluent Healthcare
