De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft de contracteis weliswaar aangepast, maar de verzekerde heeft nog steeds geen recht op ketenzorg – en mist het voordeel van de integrale aanpak en het voordeel dat ketenzorg niet ten laste van het eigen risico wordt gebracht.
De NZa heeft opnieuw de prestatiebeschrijving voor huisartsenzorg voor 2015 en 2016 vastgesteld, op 2 maart 2016. In haar communicatie kopt de NZa dat zij de patiënt centraal stelt. Toch is dat maar de vraag, want de NZa past de prestatiebeschrijvingen maar op een paar onderdelen aan, terwijl op grond van de uitspraak van het CBb van 1 december 2015 geconcludeerd kan worden dat de NZa meer had moeten aanpassen.
Waar ging de uitspraak over?
Op 1 december 2015 heeft het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) de NZa verplicht om binnen drie maanden opnieuw te beslissen op het bezwaar van de Landelijke vereniging praktijkhoudende huisartsen (VPHuisartsen). De bezwaren van VPHuisartsen betroffen onder meer de in de prestatiebeschrijving opgenomen voorwaarde dat er een contract moest zijn met een verzekeraar om bepaalde prestaties te mogen declareren, oftewel de contracteis. Per saldo betekende dit dat huisartsen zonder contract bepaalde zorg dus niet meer zelf (tegen betaling) aan hun patiënten konden leveren.
Het CBb had geoordeeld dat deze contracteis – mede gelet op de omstandigheid dat een patiënt is ingeschreven bij één huisarts en niet gemakkelijk naar een andere huisarts kan – niet is toegestaan. De meest bekende prestatie die een huisartsen zonder contract niet meer konden leveren was het plaatsen van een spiraaltje. Concreet betekende dit voor huisartsen zonder overeenkomst dat zij voor patiënten die verzekerd waren bij die verzekeraar geen vergoeding in rekening mochten brengen en konden kiezen tussen het leveren van de zorg om niet of het niet verlenen van zorg. Maar dit gold ook voor andere prestaties, zoals consulten van de POH-GGZ, ketenzorg en bevallen in een geboortehuis.
Wat heeft de NZa aangepast?
Voor het plaatsen van een spiraaltje en enkele andere prestaties heeft de NZa de prestatiebeschrijving aangepast conform de uitspraak van het CBb. Voor een deel van de prestaties is dit maar gedeeltelijk aangepast, bijvoorbeeld de POH-GGZ. Nieuw is dat de ongecontracteerde huisarts wel een vergoeding kan krijgen voor het consult met de patiënt, maar de opslag per ingeschreven patiënt voor het aanbieden van POH-GGZ zorg krijgt de huisarts niet. Dit kan voor een ongecontracteerde praktijk met 2300 patiënten een korting betekenen van 25 duizend euro voor 2015 en ruim 75 duizend euro in 2016.
Wat is niet aangepast en wat zijn de gevolgen daarvan?
Op de website van de VPHuisartsen is een vrij gedetailleerd overzicht van de wijzigingen die wel en niet zijn doorgevoerd opgenomen. Een belangrijke prestatie waar de NZa niet is meegegaan met het CBb is ketenzorg. Voor ketenzorg bij diabetes en astma/COPD geldt nog steeds de contracteis. Dit betekent dat als geen overeenstemming bereikt is met de zorgverzekeraar over ketenzorg, de verzekerde geen ketenzorg als zodanig kan ontvangen omdat daar geen tarief voor in rekening gebracht mag worden. De verzekerde kan nog wel zorg afnemen bij iedere aanbieder afzonderlijk, maar mist dan wel het voordeel van de integrale aanpak en het voordeel dat ketenzorg niet ten laste van het eigen risico wordt gebracht. Indien de verzekerde naar de individuele zorgaanbieders moet komt dit – met uitzondering van de kosten van de huisarts zelf – wel ten laste van zijn eigen risico.
Per saldo kan hieruit geconcludeerd worden dat de NZa van mening is dat een verzekerde geen recht heeft op ketenzorg. Immers de NZa acht het kennelijk acceptabel dat de verzekerde zelf naar alle individuele zorgaanbieders moet gaan als er geen overeenkomst is met de verzekeraar. Dat is gek en onwenselijk. Want een verzekerde moet niet de dupe kunnen worden van het wel of niet bereiken van deze overeenstemming. In dat opzicht stelt de NZa dus niet de patiënt centraal.
Dit kan tot gekke situaties leiden. Bijvoorbeeld als in 2015 wel overeenstemming was bereikt over ketenzorg en in 2016 niet meer. In die situatie mag de verzekerde die in 2015 ketenzorg ontving in 2016 niet meer op dezelfde integrale wijze geholpen worden. Artikel 13 lid 5 Zorgverzekeringswet, waarin is geregeld dat een verzekerde aanspraak houdt op vergoeding van zorg ook als zijn zorgaanbieder geen contract meer heeft, gaat in deze situatie niet op, omdat er als gevolg van de contracteis geen omschreven prestatie is. Op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg mag de zorg niet op die wijze (tegen een vergoeding) geleverd worden. Wat nog wel resteert is een niet integrale aanpak, waarbij de verzekerde zelf naar alle afzonderlijke zorgaanbieders moet, met als bijkomend gevolg dat delen van de zorg wel ten laste van het eigen risico strekken.
Geboortehuis
Hetzelfde probleem doet zich – zoals wij eerder al aangekaart hadden – voor bij de prestatie bevallen in een geboortehuis. Het is toch raar dat een zwangere vrouw niet kan bevallen in een geboortehuis om de hoek, omdat haar verzekeraar daar geen contract mee heeft willen sluiten, zelfs niet als ze dat zelf zou willen betalen! Want door de contracteis is het voor een geboortehuis verboden om zonder overeenkomst met de verzekeraar een tarief in rekening te brengen.
Hoe ziet de NZa het voor zich als een zwangere vrouw een geboortehuis in gereden wordt en dan blijkt dat zij bij de verkeerde verzekeraar verzekerd is? Moet ze dan terug naar huis? Ook hier is reparatie wenselijk. Het ligt in de lijn der verwachting dat VPH opnieuw beroep zal instellen. Maar dergelijke procedures duren lang. Het is daarom te hopen dat de NZa nogmaals kritisch kijkt en lopende de beroepsprocedure alsnog de resterende weeffouten herstelt.
Partner bij Eldermans|Geerts
