De begrippen “extramurale zorg” en “langdurige zorg” worden in de praktijk nog al eens door elkaar gebruikt, maar de langdurige zorg is in feite een onderdeel van de extramurale zorg.
De extramurale zorg als geheel was tot 2015 landelijk geregeld en verzekerd via de AWBZ. Na 2015 is een complexe wetgeving ontstaan over de verdeling en verantwoordelijkheid van extramurale zorg tussen enerzijds de gemeenten (Wmo) en anderzijds het Rijk en de Zorgverzekeraars (Wlz/Zvw). De Jeugdzorg valt onder de Jeugdwet die weer gebaseerd is op de Wmo en de Zvw maar ook onder de Wlz. Iedere sector heeft op papier een keurig rijtje onderverdelingen en aandachtsgebieden maar in de praktijk is een onontwarbare en onwerkzame kluwen ontstaan.
Ontsporing
De ontregeling van de extramurale zorg heeft geleid tot een zowel een financiële als organisatorische ontsporing. Er zijn in dit verband drie aspecten die bijzondere aandacht vragen.
1. De kosten van de extramurale zorg lopen zo uit de hand dat daardoor de toch al krappe en zuinige curatieve zorg uitgehold dreigt te worden ter compensatie van de oplopende totale zorgkosten.
2. Gemeenten zien zich genoodzaakt door gebrek aan kennis en onvoldoende financiële mogelijkheden Wmo-zorg voor een deel door te schuiven naar Wlz-zorg.
3. Door de oplopende problemen in de jeugdzorg adviseert de NVvP (vereniging van psychiaters) dringend: “niet treuzelen, haal jeugd-ggz weg bij de gemeenten”. Om kosten te besparen zijn gemeenten zich gaan bemoeien met indicatiestellingen en het regelen van zorgtrajecten. Kinder- en jeugdpsychiatrie is een medisch specialisme en de regie over de behandeling hoort bij professionals.
Het opknippen van de AWBZ is te vergelijken met de onhoudbare situatie die zou ontstaan wanneer in ziekenhuizen medisch specialistische zorg verdeeld zou worden in poliklinische zorg, dagbehandeling en klinische zorg. Ieder met eigen wetgeving en financiering verdeeld over gemeenten en Rijk.
Inrichten als ziekenhuizen
Mijn voorstel is dan ook om de gehele extramurale zorg in te richten als ziekenhuizen. Zonder selectie wordt acute zorg opgevangen op de afdeling “SPOED”. Niet acute zorg vindt zijn ingang via afspraken op de polikliniek. In de “kliniek” zijn psychiaters, jeugdartsen, psychologen en andere zorg-deskundigen aanwezig die het behandelplan opstellen en de regie over de uitvoering op zich nemen. Het aanwezig zijn van een beperkte “huiselijke” afdeling waar tijdelijk (poli)klinische opvang geregeld kan worden, kan zinvol zijn.
Regionaal financieren
Financiering van deze ggz-achtige zorginstellingen vindt regionaal plaats. Ook de locatie is regionaal. Gemeenten houden de regie over het leveren van hulpmiddelen ten behoeve van thuiszorg. Alle met deze “klinieken voor extramurale zorg” samenwerkende en verbonden instellingen zijn stichtingen die voldoen aan de beloningsstructuur volgens de WNT-normen.
Het belangrijkste en lastigste onderdeel van bovengenoemde opzet is waarschijnlijk het feit dat de overheid moet erkennen dat de extramurale zorg zoals het nu geregeld is, niet werkt.
Voor de minder ingewijde lezer hierbij nog een verklarende en sterk vereenvoudigde begrippenlijst:
-AWBZ: Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Tot 2015 regelde deze wet de “extramurale zorg”.
-Wmo: Wet maatschappelijke ondersteuning. Na 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor niet complexe en meer kortlopende extramurale zorg.
-Wlz: Wet langdurige zorg. Landelijke verzekering voor “meer complexe en langdurige extramurale zorg” uitgevoerd door zorgverzekraars via regionale zorgkantoren.
-Zvw: Zorgverzekeringswet. Evenals de Wlz een landelijk verplichte verzekering die via de zorgverzekeraars overwegend de curatieve zorg regelt.
-WNT: Wet normering topinkomens. De wet regelt de (maximale) beloningsstructuur van in de wet benoemde zorginstellingen.
Helaas mis ik de Evidence die dr Starfield in haar loopbaan ons heeft geleverd:
“There is lots of evidence that a good relationship with a freely chosen primary-care doctor, preferably over several years, is associated with better care, more appropriate care, better health, and much lower health costs.”
1 U suggereert een sterkere rol voor specialistische zorginstellingen, mogelijk ten koste van de huidige rol van de huisarts als poortwachter.
2 U stelt dat acute zorg direct via een “SPOED”-afdeling moet worden opgevangen en dat niet-acute zorg via poliklinische afspraken verloopt. Dit kan betekenen dat een deel van de triage- en verwijstaken van huisartsen overgenomen wordt door deze nieuwe instellingen.
3 Gemeenten zouden zich in dit model beperken tot het leveren van hulpmiddelen voor thuiszorg, terwijl de zorginhoudelijke sturing meer naar de nieuwe extramurale “klinieken” verschuift. Dit kan de samenwerking tussen de eerste lijn en gemeenten veranderen.
4 De focus van uw voorstel ligt sterk op het beter organiseren van gespecialiseerde zorg. De preventieve en laagdrempelige zorgfunctie van de eerste lijn wordt niet expliciet benoemd, wat kan betekenen dat deze onderbelicht blijft in het model.
Mijn conclusie: niet doen!
U krabt waar het niet jeukt.
drkriek-grolejac@orange.fr