In het slop
Helaas kreeg de publieke gezondheid in die tijd weinig aandacht en is het langzaam maar zeker in het slop geraakt. Ik kan me weinig jaren herinneren dat er niet bezuinigd moest worden. In de jeugdgezondheidszorg noemen ze dat ‘flexibiliseren’. Ook de ‘kaasschaafmethode’ heb ik vele jaren langs zien komen, meestal vergezeld van kreten als ‘eigen verantwoordelijkheid’, ‘eigen kracht’ of ‘marktwerking in de zorg’. Dit had ernstige gevolgen voor de kansarmen en kwetsbaren in onze samenleving. Als je anno 2021 aan de verkeerde lijn van de samenleving staat, heb je vaak geen woonruimte of moet je tien jaar wachten op een huis. Je hebt onvoldoende inkomen door te lage uitkeringen en flexbaantjes waardoor de toeslagen van de overheid ineens vol boobytraps blijken te zitten. Schulden zijn dan bijna niet te voorkomen. Als je maatschappelijke zorg of jeugdzorg nodig hebt, sta je vaak op een wachtlijst of is de zorg die je krijgt niet wat je nodig hebt. Je gezondheid is zoveel slechter dan die van de mensen aan de andere kant van de lijn, dat je vijftien jaar langer ziek bent en zeven jaar eerder sterft.
Voor mij als arts M+G een situatie waarin mijn handen jeuken. Hier is op het gebied van preventie van ziekte en ongezondheid veel winst te halen. Met mijn kennis, ervaring en opleiding kan ik zinvol bijdragen aan de volksgezondheid. Als arts M+G kan ik immers individuen helpen, maar ook het onderliggende probleem op maatschappelijk niveau analyseren. Ik kijk of er in gezinnen, scholen, wijken, gemeenten én in de organisatie van de gezondheidszorg verbeteringen mogelijk zijn die bijdragen aan de gezondheid van mensen.
Bezuinigingen in de publieke zorg
Helaas. Mijn handen jeuken, maar mijn mogelijkheden zijn nog nooit zo beperkt geweest. Want met alle bezuinigingen in de publieke zorg is ook mijn vak ernstig in het slop geraakt. Aan het geld dat in de gezondheidszorg gepompt wordt, ligt het niet. Dat groeit al jaren – nu zo’n 90 miljard per jaar – evenals het aantal klinisch specialisten en huisartsen die steeds meer curatieve zorg moeten leveren om aan de vraag van de ‘markt’ te voldoen. Maar het budget dat naar preventie, voorzorg en publieke gezondheid gaat, stagneert of krimpt al jaren – rond de 700 miljoen euro per jaar. Het aantal artsen M+G neemt gestaag af, van 1200 in 2002 tot minder dan 700 nu. Tussen 2008 en 2018 zijn in tien jaar tijd 150 artsen M+G opgeleid, terwijl dit er volgens het Capaciteitsorgaan op dit moment ruim honderd per jaar zouden moeten zijn. Het gevolg is dat er bij de Veilig Thuis-organisatie waar ik momenteel werk nog slechts 25 procent van de benodigde formatie aan vertrouwensartsen[1] ingevuld is. Met een nagenoeg onwerkbare situatie tot gevolg.
Hoe komt het dat er zo weinig artsen M+G opgeleid worden? De oorzaken hiervoor zijn complex en divers. De publieke gezondheid krijgt niet alleen weinig aandacht van de politiek en overheid, maar ook binnen de geneeskunde opleidingen. Hoewel meer dan 50 procent van de artsen buiten het ziekenhuis werkt, bepaalt het ziekenhuis 90 procent van de opleiding. Deze ongelijke verdeling zien we ook bij het onderzoeksgeld en het aantal hoogleraren en promovendi. Pas afgestudeerde basisartsen kennen de sociale geneeskunde dan ook niet of nauwelijks.
Ook de arbeidsvoorwaarden voor artsen M+G zijn slecht. Het salaris is het laagst van alle artsenvakken en ook de secundaire arbeidvoorwaarden zijn vaak beroerd. Ik heb ergens gewerkt waar het jaarlijkse scholingsbudget voor artsen M+G/jeugdgezondheid 190 euro per persoon per jaar was. De coronabonus was eigenlijk niet bedoeld voor geneeskundig specialisten, maar veel artsen M+G zitten qua salaris onder de gestelde inkomensgrens en hebben hem hopelijk wel gekregen. Want niet alleen op de ic werken de mensen zich uit de naad om de gevolgen van coronapandemie op te vangen. Bij de GGD’en zijn het de artsen M+G die zich – samen met verpleegkundigen en andere collega’s – inzetten voor infectieziektebestrijding.
Financiering van de vervolgopleiding
Verwaarlozing door de overheid, onbekendheid met het vak, weinig onderzoek, slechte arbeidsvoorwaarden; genoeg om een geneeskundig specialisme om zeep te helpen. Maar de doodssteek zit ‘m in de financiering van de vervolgopleiding. De vervolgopleiding van geneeskundig specialisten en huisartsen geschiedt vanuit publieke middelen en een centrale pot bij VWS. Dat systeem werkt goed; landelijke vraag en aanbod zijn er in principe goed mee te sturen. Maar dat geldt niet voor de arts M+G. Er is overheidsgeld beschikbaar voor een klein deel van de vervolgopleidingen, maar er zijn zoveel restricties dat het erg onaantrekkelijk is voor basisartsen om aan de opleiding te beginnen. Je kunt niet altijd de opleiding doen in de differentiatie van je keuze, tenzij je deze zelf betaalt. Soms kun je de eerste twee jaar van de opleiding gesubsidieerd doen, maar moet je loten voor de laatste twee jaar. En eventueel tegen je zin uitstromen als profielarts.
Er ligt al jaren een plan klaar om de opleiding tot arts M+G uit het slop te trekken. Eén volwaardige 4-jarige opleiding tot arts M+G waarbij alle differentiaties van het vak vertegenwoordigd zijn. Maar de invoering komt niet op gang. Het probleem: wie is verantwoordelijk voor arts M+G en wie moet deze opleiding betalen. Het ministerie van VWS en alle betrokken directies daarbinnen wijzen vooralsnog naar de werkgevers in het veld. En vice versa.
Helaas zijn er nogal wat werkgevers in de (semi-)publieke sector. Artsen M+G kennen een breed palet aan werkgevers: o.a. 355 gemeenten, 25 GGD’en en Veilig Thuis-organisaties, Sanquin, NTR, Eurotransplant, geneesmiddelenbedrijven, zorgverzekeraars, defensie en een heel scala aan (semi-) overheidsinstituten zoals het RIVM, ZIN, Capaciteitsorgaan, NZA, CIZ, CBG en Lareb. Deze moeten het samen eens worden over wie wat gaat betalen, voordat de betrokken directies van VWS ‘ervoor gaan lopen’. Tegen die tijd is de laatste arts M+G waarschijnlijk met pensioen en zijn de problemen in de publieke gezondheidzorg inmiddels dusdanig groot dat onze plannen om eindelijk meer aandacht te besteden aan voorzorg en preventie niet meer uitgevoerd kunnen worden. Daarom de oproep van de Koepel Artsen Maatschappij + Gezondheid aan de politiek: zet de volksgezondheid op nummer 1.
Wij hebben 4 verbeterpunten voor een toekomstbestendige volksgezondheid opgesteld.
- Neem de volksgezondheid als centraal uitgangspunt. Dat is niet hetzelfde als het huidige centrale uitgangspunt (= individuele zorg) maar is naar aard, urgentie en doelstelling nadrukkelijk en in hoge mate collectief. Collectieve volksgezondheidszorg en voorzorg dient ook qua financiering en maatschappelijke autoriteit in balans te zijn met individuele gezondheidszorg en nazorg.
- Positioneer de arts Maatschappij + Gezondheid als medisch leider in een duurzame collectieve volksgezondheidszorg, die opereert in nauwe interactie met burgers, de curatieve gezondheidszorg, het sociaal domein, beleidsmakers en vooral ook de maatschappelijke actoren die medebepalend zijn voor de (on)gezondheid van mensen. Neem als overheid daarin de verantwoordelijkheid, door de zorg voor gezondheid en veerkracht bij alle departementen te beleggen, met een duidelijke regisseur.
- Faciliteer de groei en ontwikkeling van de academische positie van het specialisme Maatschappij + Gezondheid tot het niveau van de curatieve specialismen en de huisartsgeneeskunde. Direct uitvoering geven aan het landelijk opleidingsplan Arts Maatschappij + Gezondheid (LOP) dat in het veld brede ondersteuning geniet is een eerste start.
- Zorg voor een evenwichtige medisch-professionele workforce die de juiste balans tussen collectieve en individuele zorg reflecteert, met evenredige aantallen opleidingsplekken, dezelfde wijze van financiering van de vervolgopleidingen, en voldoende opgeleide specialisten in alle sectoren. Hiermee wachten is geen optie meer, want de gewenste verschuiving van nazorg naar voorzorg en preventie moet nu gerealiseerd worden.
Elise Buiting
Voorzitter Koepel Artsen Maatschappij en Gezondheid (KAMG)