Politieke en inhoudelijke argumenten (zoals het doorbreken van de relatie tussen productie en inkomen) komen samen in de realisatie van een langer bestaand politiek streven om vrije vestiging van medisch specialisten af te schaffen.
Compensatie voor goodwill
De invoering van een verplicht dienstverband is echter meer dan een pennenstreek. Het betekent zowel in beleid als in uitwerking een zeer ingrijpende operatie. Wat betreft beleid moet in de eerste plaats een (juridische) basis worden gelegd waardoor de circa 70 Medisch Specialistische Bedrijven (MSB’s), die bij de invoering van de integrale tarieven (2015) binnen de regelgeving zijn opgericht, ophouden te bestaan. Vanuit deze MSB’s geven (afhankelijk van de omvang van een ziekenhuis) 60 tot 280 vrijgevestigde specialisten hun samenwerking met het betreffende ziekenhuis vorm.
Ook moet een compensatieregeling voor de goodwill worden opgesteld. Je hoeft geen helderziende te zijn om te voorspellen dat deze stappen niet rimpelloos zullen verlopen. Mocht ook aan het besluit gekoppeld worden de invoering van de Wet Normering Topinkomens voor medisch specialisten, dan geeft dit niet alleen een extra dynamiek, maar raakt dit ook specialisten die nu al in dienstverband werken, maar boven deze norm verdienen.
Tijdverslindend proces
De volgende stap is de uitwerking. Per ziekenhuis zal (net zoals bij de invoering van de integrale tarieven) een lokaal implementatieplan moeten worden opgesteld. De benodigde medisch formatie verschilt immers per ziekenhuis (alsmede het beschikbare nieuwe verlaagde budget). Ook maakt de heterogene inrichting van MSB’s maatwerk noodzakelijk. Raden van bestuur zullen hier verantwoordelijk voor worden gesteld. Onderdeel van het implementatieplan vormt niet alleen de benodigde formatie medisch specialisten binnen de regels van de AMS (arbeidsvoorwaarden medisch specialisten), maar ook de formatie arts-assistenten en de toekomst van het overige MSB personeel. Daarnaast moeten afspraken rond nevenactiviteiten worden gemaakt, alsmede in voorkomende gevallen de overname door het ziekenhuis van MSB investeringen. Een dergelijk implementatieplan betekent in de praktijk dan ook per ziekenhuis een intensief onderhandelingstraject tussen de raad van bestuur en het “demissionaire” MSB-bestuur. Aangezien de financiële uitkomst van dit alles ongewis is, schuilt hierin voor de ziekenhuizen een concreet financieel risico. De MSB-besturen zullen daarnaast hun MSB moeten liquideren en het samenwerkingsverband met hun leden financieel moeten afwikkelen.
De uitdagingen voor ziekenhuizen en MSB’s tekenen zich daarmee af: een omvangrijk, tijd- en energieverslindend proces dat alle aandacht zal opeisen, veel stof voor conflicten met zich meebrengt en resulteert in een volledig interne oriëntatie.
Geen slechter moment dan nu
Ruim dertig jaar geleden begon ik als medisch specialist en sindsdien staat een verplicht dienstverband op de politieke agenda. Tevergeefs probeerde de overheid specialisten te verleiden tot een vrijwillige overstap. Terugkijkend op die decennia was er mijns inziens geen slechter moment voor de invoering van een verplicht dienstverband – een MSBexit – dan nu. Nog nooit waren de uitdagingen in de sector zo groot en is samenwerking zo nodig. Na de Covid pandemie staan ziekenhuizen voor een grote opdracht: het toekomstbestendig maken van de ziekenhuiszorg zoals afgesproken in het Hoofdlijnenakkoord. Dat vraagt een andere manier van werken, waaronder de digitale transformatie en de focus op passende zorg op de juiste plaats. Dat gaat niet vanzelf. De draagkracht van bestuurlijke agenda’s kent zijn grenzen. Stilstand in ziekenhuizen treedt op als – gegeven de sterke wederzijdse afhankelijkheid – door conflicten tussen partijen de relaties worden belast. De transformatie agenda gaat daarmee vastlopen. Juist nu is nodig samenwerking, gezamenlijk focus en externe oriëntatie.
Een “pas op de plaats” t.a.v. een MSBexit is m.i. daarom voor het slagen van de transformatie van de ziekenhuiszorg noodzakelijk. Een dergelijke pauze kan binnen ziekenhuizen gebruikt worden om (waar nodig) de gelijkgerichtheid tussen ziekenhuizen en MSB’s (verder) te verbeteren. Binnen MSB’s geeft het de gelegenheid om honorariumverdeelmodellen te ontwikkelen waarbij de relatie tussen produktie en inkomen meer naar de achtergrond verdwijnt.
In 2012 vroeg de minister van VWS advies over dit thema aan de commissie Meurs en liet daarop de invoering van een verplicht dienstverband rusten. Een “pas op de plaats” kan nu gebruikt worden om opnieuw een commissie te laten onderzoeken of een MSBexit – los van politieke argumenten – uiteindelijk niet meer zal kosten dan het zal opleveren.
Piet Batenburg
Oud internist en voormalig ziekenhuisbestuurder, partner BCZorg