Het gedwongen onderbrengen van vrijgevestigde medisch specialisten in loondienst is een ingrijpende maatregel. Conform Europees recht kan de overheid zo’n maatregel enkel invoeren als zij de geschiktheid en de noodzakelijkheid van deze maatregel kan aantonen. Daarnaast mogen er niet minder vergaande alternatieven voor handen zijn waarmee de overheid haar nagestreefde doelen ook kan behalen. Graag licht ik een en ander hieronder toe.
Kostenbesparing
Politieke partijen zien het gedwongen in loondienst brengen van de vrijgevestigde medisch specialist als dé oplossing om de ‘perverse productieprikkel’ weg te nemen. De redenering van de politiek is immers; hoe meer behandelingen, hoe meer de medisch specialist verdient. Deze perverse prikkel zou volgens de overheid leiden tot onnodig hoge zorgkosten.
Waar de politiek aan voorbij gaat en wat tevens onderbelicht blijft in het rapport van AKD, is dat het probleem niet is of specialisten in loondienst of vrijgevestigd zijn; het probleem is de bekostiging van de gezondheidszorg. Sinds 2015 is er geen sprake meer van een ‘echte’ productieprikkel. Vanaf dat moment bepalen de zorgverzekeraar en het ziekenhuis het maximum aantal behandelingen dat wordt vergoed (ook wel het zogeheten ‘zorgplafond’ genoemd). Het aantal overschreden behandelingen wordt niet vergoed, maar kunnen enkel meewegen in de verdeling van het honorarium van de medisch specialist binnen het medisch specialistisch bedrijf. Derhalve kan de conclusie zijn dat de huidige constructie wel voor meer productie zorgt, maar dat de medische specialist bij overproductie pro deo werkt. Kortom, de zorgkosten blijven gelijk.
Sinds de verandering in 2015 zijn er geen data voorhanden waaruit geconcludeerd kan worden dat een loondienstverband van medisch specialisten ook minder hoge zorgkosten leidt. Dit wordt bevestigd in het rapport van AKD. Daarnaast concludeert AKD terecht dat ook als de medisch specialisten gedwongen in loondienst worden gebracht er altijd een ‘productieprikkel’ voor het ziekenhuis zal blijven bestaan. Het ziekenhuis zal er namelijk geen enkel belang bij hebben om tot lagere afspraken te komen met de zorgverzekeraars. Derhalve dient de overheid, alvorens zij de vrijgevestigde medisch specialist in loondienst dwingt, allereerst te onderzoeken of er daadwerkelijk sprake is van een ‘perverse productieprikkel’ en of deze dan ook wordt weggenomen indien medisch specialisten in loondienst worden gedwongen. Tot slot zou moeten worden onderzocht of een minder ingrijpende maatregel hetzelfde kan realiseren.
Bestuurbaarheid van het ziekenhuis
Aan de hand van 22 interviews met enkel anonieme (oud)bestuurders van ziekenhuizen concludeert AKD in haar rapport dat de vrijgevestigde status van medisch specialisten de bestuurbaarheid van het ziekenhuis vermindert. Hetgeen mijns inziens een eenzijdig beeld oplevert van de bestuurbaarheid van een ziekenhuis. Om haar stelling kracht bij te zetten haalt AKD een exces aan van een geschil tussen vaatchirurgen en interventieradiologen binnen één ziekenhuis. Waarbij AKD zich afvraagt of het vorenstaande een geïsoleerd geval is, weet menig goed ingeburgerd persoon in de medisch specialistische wereld dat dit inderdaad het geval is. Op basis van de interviews en het beschrijven van één geïsoleerd geval, mag men zich dan ook terecht afvragen of AKD een degelijk en kwalitatief onderzoeksmethode gehanteerd heeft.
Mocht de overheid de bestuurbaarheid van een ziekenhuis proberen te vergroten, dan kan dat mijns inziens ook op minder ingrijpende manieren dan door de medisch specialist gedwongen in loondienst te brengen. Bijvoorbeeld door andere wettelijke instrumenten of doordat ziekenhuizen beter gebruik gaan maken van de contractuele mogelijkheden die zij hebben als opdrachtgever van het medisch specialistisch bedrijf.
Compensatie
AKD concludeert dat de goodwill van de medisch specialist niet hoeft te worden aangemerkt als eigendom conform artikel 1 van het Eerste Protocol bij het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens (art. 1 EP) en derhalve niet hoeft te worden gecompenseerd.
Om haar conclusie te onderbouwen sluit AKD aan bij een arrest van de Hoge Raad uit 2016 waarbij de waarde van een nertsenfokkerij uitgedrukt in goodwill niet wordt aangemerkt als eigendom. De Hoge Raad oordeelt dat goodwill onder bepaalde omstandigheden als eigendom kan worden beschouwd, maar dat toekomstige inkomsten alleen als eigendom worden aangemerkt wanneer zij ‘reeds zijn verdiend’ of ‘wanneer daarop een rechtens afdwingbare aanspraak bestaat’. De Hoge Raad voegt hieraan toe dat goodwill alleen als eigendom wordt aanvaard als die goodwill voortvloeit uit een bestaande vergunning of uit een bestaande klanten- of patiëntenkring. Aangezien goodwill van de nertsenfokkerijen niet bestond uit een klanten- of patiëntenkring, maar de geproduceerde pelzen (vrijwel) uitsluitend via de beurs zijn verkocht, kwamen zij niet in aanmerking voor compensatie.
Op dit laatste slaat AKD nauwelijks acht. AKD betoogt dat de goodwill van een medisch specialist dient te worden gezien als een beloning voor de over te dragen verdiencapaciteit die niet onder artikel 1 EP valt. Echter, anders dan bij de nertsenfokkers, genereren medisch specialisten (indirect) inkomsten uit een bestaande patiëntenkring in het afzetgebied van het ziekenhuis. Daarnaast ziet de door de medisch specialist betaalde goodwill ook op de indirect verkregen relatie met het ziekenhuis. Uit deze relatie vloeit voort een beschikkingsrecht over bedden en een gebruiksrecht over apparatuur. De vergelijking die AKD maakt tussen de goodwill van een nertsenfokker en medisch specialist gaat dan ook niet op. Indien de overheid de medisch specialist dwingt om in loondienst wenst te werken, dan is het niet uitgesloten dat de goodwill vergoed dient te worden.
Second opinion
Het politiek wenselijk gekleurd rapport van AKD roept niet alleen bij mij de nodige vraagtekens op. De Federatie voor Medisch Specialisten heeft bij brief van 6 mei jl. ook de nodige kanttekeningen geplaatst. Daarbij is tevens geconstateerd dat de cijfers die het advocatenkantoor heeft gebruikt niet correct zijn. Aangezien het in loondienst brengen van medisch specialisten een ingrijpende maatregel is die het zorglandschap zal veranderen, lijkt een gedegen onderzoek door middel van een second opinion hier op zijn plaats.
Niels Verweij
Senior Legal Counsel VDL Groep