Vooruitlopend op de verkiezingen van een nieuwe Tweede Kamer volgen hier alvast wat suggesties voor de toekomstige inrichting van ons zorgsysteem.
Uitgewoond
Dat het financieringssysteem op de helling moet daar is vriend, vijand, links en rechts het wel over eens. Het argument dat de overheid er geen rol in heeft onder verwijzing naar de Britse National Health Service debacle gaat niet op. Het probleem met de NHS is dat er in het Verenigd Koninkrijk structureel te weinig geld naar de zorg is gegaan (World Databank 2014). Het systeem is daardoor volledig uitgewoond. Alle waar is naar zijn geld.
Een kort historisch overzicht laat zien dat we daar in Nederland ook bekend mee zijn. Met het veel verguisde systeem van Functionele Budgettering werden de kosten goed in de hand gehouden. Het budget bestond uit een vast deel, met daarbinnen een stuk voor de huisvesting. En er was een variabel deel op basis van vaste tarieven voor opnames, ligdagen, dagbehandeling en eerste polikliniek bezoeken. Hoeveel ingrepen en onderzoeken er gedaan werden deed er niet toe de tarieven waren vast. Uitzondering waren de medisch specialisten die hadden voor alles een tarief.
Remmen los
Jarenlang, zo’n beetje vanaf 1988, ging het goed om de kosten te beheersen. Zeker als we naar de huidige stijgingen kijken. Tot de politiek ruim tien jaar later te enthousiast werd; ook het variabele deel moest vast. Het gevolg waren onacceptabele wachtlijsten rond 2000.
Minister Borst gooide de remmen los. De kosten schoten de lucht in. Minister Hoogervorst greep rond 2005 in met marktwerking en DBC’s en zegde toe te stoppen als de kosten verder op zouden lopen. De kosten liepen verder uit de hand.
De daarop volgende maatregelen kwamen er allemaal op neer dat er niet betaald werd voor zorg die wel geleverd werd. Het blijft daarbij jammer voor de scrabbelaars onder ons dat zorgplafond met doorleverplicht niet één woord is geworden.
Vier tips
De rode draad was dus steeds dat het systeem zelf de kosten aanjaagde door per stuk te betalen en dat daar bovenop vaste budgeten, plafonds, macrobeheersinstrumenten en dergelijke werden gezet om de kosten te beheersen. Remmen terwijl je vol gas geeft. Niet handig. Voor het nieuwe kabinet heb ik daarom vier suggesties:
Leg de eenheid van vergoeding van bijvoorbeeld het ziekenhuis op een zo hoog mogelijk niveau. Dus een vast budget per ziekenhuis, per regio of per patiënt, maar detailleer niet verder. Dus niet vergoeden voor opnames, polibezoeken, ligdagen, verrichtingen of DBC’s. Dat jaagt alleen maar de productie aan en ook de kosten.
Zet alle middelen die vrijkomen om de huidige gedetailleerde productie gegevens niet meer te hoeven registreren, in voor kwaliteitsregistraties. Dit geeft niet alleen beter inzicht in de kwaliteit, maar gaat ook een enorme impuls geven aan evidence based medicine.
Stimuleer verticale samenwerking en integratie. Doordat de druk om DBC’s te scoren wegvalt kan er makkelijker over substitutie gesproken worden. De zorg kan dan naar de plek waar die het meest doelmatig geleverd kan worden.
Benchmark op basis van eenvoudige parameters, bijvoorbeeld kosten per patiënt of adherente bewoner. Op dit moment zijn er grote verschillen in kosten effectiviteit. Die worden nog groter als het loont om alleen zinnige zorg te leveren. Dus snel leren van elkaar vergroot de doelmatigheid nog meer.
Eigen risico
Het eigen risico kan op korte termijn het beste versimpeld worden, dus niet op basis van de DBC-prijzen, maar een vast bedrag per opname of SEH bezoek. Afschaffen is een sympathieke gedachte; mensen laten zich niet voor hun lol opereren of bestralen en gaan zelfs niet voor hun lol naar de dokter. Maar het eigen risico is een van de weinige maatregelen geweest die wel effect had op de kostenontwikkeling in de zorg. Afschaffen zet dus meteen grote druk op de vernieuwing van het zorgsysteem.
Ik wens het nieuwe kabinet veel succes.
Bestuursvoorzitter Rode Kruis Ziekenhuis
