Mede gezien het recente rapport van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving is te verwachten dat discussies over de inrichting van ons zorgstelsel onvermijdelijk zullen zijn. Dit ondanks de aarzelingen van het kabinet daartegen. Onderstaand betoog is niet meer dan een bijdrage voor die noodzakelijke discussie.
Hopeloze bureaucratie en ontbreken van kostprijzen
Bij een aanpassing van het zorgstelsel zou aan de volgende aspecten aandacht besteed moeten worden:
- afname van bureaucratie. Het tijdsbeslag van werkenden in de zorg aan bureaucratie dient van rond de 35% gereduceerd te worden tot rond de 10 procent;
- concurrentie in de zorg is niet zinvol. Een zekere mate van competitie op de elementen kwaliteit en efficiency kan daarentegen heel positief uitwerken;
- onderhandelingen met verzekeraars over productieplafonds, prijs en kwaliteit zijn zinloos. Nederland heeft met één basisverzekering, zes verzekeraars met 40 polisvarianten. Het hele proces van zorginkoop veroorzaakt een hopeloze bureaucratie. Ook het proces van het benoemen van kwaliteits-parameters dient centraal en uniform vastgesteld te worden;
- de financiële overeenkomst met zorginstellingen dient transparant te zijn. Wie de balansen van vergelijkbare zorginstellingen analyseert ziet onverklaarbare verschillen. Betekent dit dat sommige instellingen meer onder druk worden gezet dan andere of minder ‘handig’ zijn? Hoe dan ook is dit een onwenselijke situatie;
- de DBC prijzen hebben geen representatieve waarde voor de verrichte therapie. Dit is een fundamentele fout in ons DBC-systeem omdat een uniforme berekening van kostprijzen ontbreekt. Dit maakt ook dat het eigen risico bij het DBC-systeem een oneerlijke financiële last bij de consument legt. Een gemiddelde landelijke DBC-prijs is daarentegen wel vast te stellen;
- de ‘maatschappij’ is niet gebaat bij een majeure zorgsysteemwijziging. Hiermee gaat teveel tijd verloren en de uitkomsten zijn onzeker voor wat betreft de gewenste resultaten.
Hoe dan wel?
Dus hoe is het huidige zorgsysteem zo aan te passen dat aan bovengenoemde punten tegemoet kan worden gekomen?
- Alle ziekenhuizen leveren centraal per jaar hun ‘DBC-rekeningen’ in bij het (nationale) verrekencentrum, zoals dat nu ook al gebeurt. Per jaar geven alle zorginstellingen ook hun aantal ‘Eerste polibezoeken’ (EPB’s) en/of ‘Unieke Patiënten’ (UP’s) op. Het verrekencentrum kan daarmee een landelijk gemiddelde DBC-prijs per EPB en/of Unieke Patiënt opstellen. Hiermee worden de zorginstellingen uitbetaald, zonder zorgplafond en zonder bemiddeling van de verzekeraar. De instelling ontvangst dus – bijvoorbeeld per kwartaal – aantal EPB’s/UP’s maal landelijk gemiddelde DBC-prijs. Het is aannemelijk dat de verschillende categorieën ziekenhuizen een redelijk constante en vergelijkbare case-mix aan patiënten hebben;
- De verzekeraars fungeren als betaalkantoor en spreken voor betalingen een centrale pot aan. Hun eigen reserves kunnen worden afgebouwd. Verzekeraars kunnen zich profileren op aanvullende verzekeringen en dienstverlening en ontvangen daar naar rato van hun klanten een vergoeding voor;
- Wanneer een ziekenhuis met zijn gemiddelde DBC-prijs onder het landelijk gemiddelde zit, zal het geld overhouden. Een andere instelling zal wanneer het hoger uitkomt -zeker ten opzichte van historische inkomsten – verlies leiden. De instelling die geld ‘overhoudt’ mag dat voor een deel houden, de instelling die tekort komt kan – voor een beperkt aantal jaren – voor een deel gecompenseerd worden;
- Op deze manier wordt zuiger werken beloond en ontstaat eerder een neerwaartse prijsspiraal dan een opwaartse zoals nu het geval is;
- Als gezamenlijk werken voor zorgpartijen financieel zinvol is, wordt dat beloond doordat de gezamenlijke omzet kan dalen met behoud van een deel van het rendement, zie punt 3.
Positief rendement benutten
Bovenstaande is in feite een dynamische ‘populatie-bekostiging’ maar dan op basis van een transparant financieringssysteem. De financiering beloont kwaliteit en efficiency zonder dat een positief rendement direct wordt afgeroomd door de verzekeraar. Het positieve rendement kan worden ingezet voor verbeteringen in de eigen organisatie.
Minder omzet
Zijn er ook nadelen aan bovengenoemde opzet? Jazeker. Advies- en organisatiebureaus zullen minder werk hebben en de omzet van zorgverzekeraars zal afnemen. Dat zal zeker niet op prijs gesteld worden.
De extramurale zorg is bewust buiten beschouwing gelaten. Daar is door de versnippering in wetgeving en uitvoering een geheel andere oplossing nodig.
Door: Robert W. Kreis. Chirurg N.P., Em. hoogleraar Brandwondenzorg VUmc