Vanuit de praktijk van vele EPD-implementaties is er een wijdverbreid probleem dat een fundamentele belemmering vormt voor de beoogde doelen met de invoering van elektronische Patiëntendossiers (EPD’s). De meeste EPD-implementaties bieden geen oplossing voor de verkokerde zorg maar helpen juist de versnipperde zorg in stand te houden en blokkeren zo een echt patiëntgeoriënteerde werkwijze.
De voor ziekenhuizen twee meest moverende redenen voor het implementeren of vervangen van een EPD zijn het delen en combineren van informatie én het optimaliseren van processen. Centraal staat daarbij het streven naar een meer patiëntgeoriënteerde én efficiënte werkwijze. Daarmee hangt de toegevoegde waarde van een EPD af van de mate waarin het de ziekenhuisorganisatie lukt om de inrichting en implementatie vorm te geven vanuit een ziekenhuisbrede optiek. Werken vanuit een ziekenhuisbrede optiek klinkt voor de hand liggend, maar is in de context van de Nederlandse ziekenhuiszorg geen vanzelfsprekendheid. Die zorg is namelijk in hoge mate verkokerd.
Delegeren
Om ervoor te zorgen dat ziekenhuizen zo efficiënt mogelijk worden bestuurd, worden organisatiestructuren omarmd die gebaseerd zijn op het delegeren van verantwoordelijkheden, zelfsturing en afrekenen op basis van resultaten. Denk aan Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE’s), interne doorbelasting van kosten, zelfsturende teams en andere managementstructuren die daarop lijken.
Dit heeft ertoe geleid dat binnen deze onderdelen van het ziekenhuis beter wordt samengewerkt. In veel gevallen heeft het ook bijgedragen aan een meer kostenefficiënte en resultaatgerichte organisatie, in elk geval binnen de context van de organisatieonderdelen. Maar de zelfstandigheid van een afdeling, dienst of eenheid maakt het extra lastig om overstijgende vraagstukken goed op te pakken. De spreekwoordelijke ‘klapdeuren’ hebben plaatsgemaakt voor ’torens’.
Als het streven is om de EPD-implementatie vorm te geven vanuit een ziekenhuisbrede optiek, dan zit verkokering dit in de weg. Dat wordt versterkt door het feit dat de meeste ICT-landschappen in ziekenhuizen en zelfs de meeste zogenaamde geïntegreerde EPD-systemen diezelfde verkokering vertonen. Dan heten het ‘modules’ of ‘afdelingsspecifieke best practices’. Soms hebben die een technische achtergrond, maar vaak is het gewoon ingegeven door marketingoverwegingen. Het sluit aan bij de belevingswereld van de klant en dient als kapstok voor een prijsstrategie.
Samenwerking en samenhang
De eenheid van een ziekenhuisorganisatie wordt uiteindelijk vooral bereikt en bewaakt op het niveau van de raad van bestuur of de managementlaag daar net onder: op strategisch niveau dus. Bij een EPD-implementatie is juist samenwerking en samenhang nodig op tactisch- en operationeel niveau. Vaak dwars door de huidige organisatiestructuren heen. Om dit te bereiken zijn drie ingrepen nodig:
Het formuleren van gemeenschappelijke doelen. In aanvulling op de bestaande afdelings-, specialisatie- of RVE-specifieke doelstellingen, zijn in de eerste plaats overkoepelende doelen nodig die doorvertaald kunnen worden naar tactisch- en operationeel niveau. In de context van een RVE-structuur kan worden overwogen ook deze gemeenschappelijke doelen onderdeel te maken van de individuele afspraken die met het betreffende management worden gemaakt over de targets. In de context van een EPD gaat het dan om bijvoorbeeld het komen tot en vasthouden aan gedeelde inrichtingsprincipes, werkafspraken en standaarden.
De inrichting van communicatie en afstemming op tactisch/operationeel niveau. In het streven naar efficiëntie van de organisatie en het stimuleren van het verantwoordelijkheidsbesef bij het middenmanagement, ontbreken veelal structuren voor afstemming. Om te komen tot een succesvol geïmplementeerde en geïntegreerde EPD-oplossing is het noodzakelijk om dergelijke structuren wel te hebben. In de praktijk bestaat dat meestal uit het organiseren van overleg(gen) tussen de verschillende afdelingen of RVE’s. Uiteraard met inachtneming van eventuele afspraken over het borgen van voldoende dualiteit (zorg en bedrijfsvoering) in de sturing.
Het organiseren van leiderschap. Idealiter wordt in consensus gekomen tot de noodzakelijke afstemming en gezamenlijkheid. Maar de realiteit van zelfs ons polderlandje is dat zonder leiderschap juist de meest belangrijke besluiten niet worden genomen.
Om deze redenen is er ook op strategisch niveau eenduidige visie en aansturing nodig. Het kan dan nuttig zijn om een programmadirecteur te benoemen. Zo wordt in elk geval geborgd dat de benodigde aandacht niet verloren raakt in de vaak overvolle agenda van een portefeuillehouder binnen de rvb.
Concrete handvatten
De bovenstaande maatregelen bieden geen structurele oplossing voor de complexe vraagstukken voor de besturing van ziekenhuisbrede programma’s binnen ziekenhuizen. Het doel is slechts om een aantal concrete handvatten te bieden voor het beter bereiken van de doelen die met de aanschaf van een geïntegreerd EPD worden nagestreefd.
Sommige organisaties zijn ingericht als een matrix. Dat is in theorie een oplossing met het beste van twee werelden, maar leidt in de praktijk eerder tot een combinatie met het slechtste van twee werelden: onoverzichtelijkheid, gebrek aan samenhang en veel bureaucratie. Duidelijk is dat de inzet van techniek op zichzelf geen oplossing kan zijn voor organisatorische uitdagingen. Dat is geen nieuwe boodschap, maar soms wel de moeite waard om te herhalen.
Véronique Kruize en Jeroen van Ginneken
Verbonden aan M&I/Partners
