Wat is narratieve kwaliteit? Narratief verwijst naar wat vertelt wordt, het verhaalde. Het is nog geen eenvoudig proces om een verhaal tot een verhaal te maken. Het narratief van een blog is nog iets anders dan een narratief van een cliënt over de kwaliteit van leven en zorg. Wat maakt een verhaal krachtig en hoe draagt dit bij aan een beter inzicht in de kwaliteit van de zorg?
We maken allemaal verhalen over gebeurtenissen, ons eigen leven of de wereld om ons heen en onze plaats daarin. Dat is per definitie een subjectief gegeven. Een verhaal ontstaat vanuit belevingen, ons geheugen en de wijze waarop we feitelijke gebeurtenissen daarin inbedden. We verbinden voortdurend feitelijke gebeurtenissen aan subjectieve betekenissen. Een actuele gebeurtenis staat nooit los van onze eigen voorgeschiedenis, waardoor we deze op onze eigen wijze interpreteren en er een verhaal van maken. Dat is in de zorg niet anders.
In de zorg wordt kwaliteit van leven en kwaliteit van zorg ‘opgehaald’ uit verhalen van cliënten en medewerkers. Maar hoe betrouwbaar zijn deze verhalen? En op welke wijze halen we de verhalen op? Zijn daar ook betrouwbare instrumenten voor en zijn medewerkers daarmee vertrouwd? Dat is nog wat anders dan het ‘meten’ van ‘tevredenheid’. Dan gaat het om gespreks- en interviewmogelijkheden en dito vaardigheden.
Wetenschappelijke basis voor narratieve kwaliteit
Er wordt in bescheiden mate gebouwd aan een wetenschappelijke basis om verhalen in de zorg kwalitatief te wegen. Overall bestaat er geen eenduidig narratief onderzoek en er bestaan veel narratieve benaderingen in de zorg, vooral binnen de GGZ. Gelukkig komen ook binnen ouderenzorg en zorg voor mensen met een beperking zinnige concepten in ontwikkeling. Zo beschrijven Roman, Waterschoot & K. Luijks op basis van de benadering van Hollway & Jefferson een bruikbaar handvat om het kwaliteitsgesprek te voeren. Kernelementen daaruit:
- Voer het gesprek zo open mogelijk en laat de respondent vrij associëren
- Hanteer de wetenschappelijke norm bij het verzamelen en analyseren van de verhalen
De voordelen daarvan zijn zinnig: het geeft niet alleen een diepgaander inzicht in wat belangrijk is en waarom, de gespreksvoerder stuurt ook het gesprek zo min mogelijk, toetst voortdurend de eigen interpretatie waardoor een balans en voorkomt men dat er teveel belang wordt gehecht aan casuïstiek (risico op generaliseren van unieke verhalen). Uiteraard helpt het nog eens extra wanneer er nauwkeurig wordt gewerkt in ‘het proces van werving, dataverzameling, analyse en rapportage’.
Van belang hierbij is de opgehaalde gegevens ook te toetsen bij collega’s. Zo worden indicatoren van kwaliteit in thema’s en trends ontdekt, met verhalen als illustraties.
Deze elementen treffen we ook aan in de benadering van Beelden van Kwaliteit van Reinders & Nazarova (www.beeldenvankwaliteit.nl). In deze methodische benadering worden medewerkers ‘opgeleid om observaties te doen in de dagelijkse zorgpraktijk van teams. Zij leggen vast in een verslag wat zij waarnemen. Dit verslag wordt samen met de geobserveerde teams besproken in een kwaliteitspanel. Centraal staat reflectie op de feitelijke zorgpraktijk. Dit proces vormt de basis voor het betekenis geven aan wat ‘goede zorg’ is en het blijven ontwikkelen van de door cliënten ervaren kwaliteit.’ De observatie gebeurt als een soort ‘fly on the wall’ – dus door andere medewerkers dan de directe begeleiders/ondersteuners zelf: men observeert bij elkaar. Zij voeren ook gesprekken met direct betrokkenen, naasten en andere professionals. Dat gebeurt ook in het kwaliteitspanel: een samenspraak van alle betrokkenen: ‘Dit kunnen cliënten zijn, hun vertegenwoordigers, andere medewerkers, leidinggevenden, toezichthouders, zorgverzekeraars, etcetera.’
Het eerlijke verhaal?
Het is niet handig wanneer een kwaliteitsverslag een PR-verhaal wordt. Het heeft wel die neiging, zo blijkt uit de evaluatie van het kwaliteitskader van de VGN (Schiffelers, Kuiper & Spek, 2021, Faun, Kampenhout, Sergeant, & Schippers, 2021). Niet alleen willen we dat het er mooi uit ziet, in een dito format en opgemaakt met levendige foto’s van cliënten , verwanten en medewerkers. Er zijn ook grote verschillen in de verslagen en verschijningsvormen (meer en meer digitaal). Wellicht zinnig om te bezien of deze vorm ook echt bijdraagt aan de intentie om een eerlijk beeld te krijgen van de kwaliteit van zorg. En dan doet taal er toe in de verslagen, heldere toegankelijke taal met daarbij het perspectief op de persoon in plaats van de cliënt(Reinders). Het lijkt er bovendien op dat het vooral gaat om ‘zachte waarden en ervaringen’. Liever spreek ik echter over harde waarden: wat is werkelijk concreet van belang voor alle betrokkenen? Aan welke waarden vanuit cliënten, naasten en medewerkers mag niet getornd worden? Hoe zit het met de reëel ervaren dilemma’s, discussies, schurende ervaringen en dat in het licht van incidentmeldingen, kritische geluiden, inspectieverslagen? Wat zijn dan de goede voorbeelden in verbinding met wat ‘geteld’ wordt?
Consistentie?
In de kwaliteitsverslagen gaat het om ervaringsverhalen, maar de praktijk laat vooral citaten uit ervaringsverhalen zien. Hoe consistent is het verhaal van deze ene cliënt en hoe verhoudt dit zich tot het verhaal van naasten en medewerkers? En vervolgens tot andere cliëntverhalen? Terecht wordt in handreikingen en toelichtingen gevraagd om een goede luisteraar te zijn, ‘een goede verstaander’. De genoemde handreikingen bieden medewerkers trainingsmogelijkheden om hierop competenties te versterken. Daardoor worden ervaringsverhalen ‘geobjectiveerd’ met zinnige informatie over wat er aanvullend nodig is en komen cliëntbelang en het organisatiebelang bij elkaar. De kern in de kwaliteitsvraag ligt bij de ervaren kwaliteit van de zorgrelatie, tussen cliënten, verwanten en zorgverleners. Vervolgens in de daarvoor gerealiseerde voorwaarden, ofwel de zorgorganisatie zelf. Zorgkwaliteit is niet voor niets ook organisatiekwaliteit.
Jac de Bruijn
Adviseur zorg en samenleven