Aandacht voor doelmatigheid loont de moeite. Hoewel het wel wat voeten in de aarde heeft, zet het veel zoden aan de dijk.
Bij doelmatigheid gaat het niet om de regels maar om de behaalde resultaten. Om doelmatigheid aan te tonen, worden declaratiegegevens van meerdere aanbieders verzameld. Die worden vervolgens vergeleken en professionals bespreken wat de optimale behandeling is. Die dialoog is cruciaal en inderdaad is dit makkelijker gezegd dan uitgevoerd. Maar de winst uit doelmatigheid is in potentie enorm. En daar doen we het toch voor.
Ik hoor u al denken: wat is doelmatig? Hoe werkt dat dan? Wordt dat niet door de materiele controles van de verzekeraar gecontroleerd? En hoe verhoudt dit zich tot rechtmatigheid?
De zorgverzekeraar richt zich vooral op rechtmatigheid. Een behandeling is rechtmatig als hij in overeenstemming is met de geldende regels. Om de declaraties van zorgverleners te controleren heeft de zorgverzekeraar een controlesysteem ingericht. En de zorgverlener doet zijn uiterste best om de declaraties correct in te sturen. Meestal gaat dit goed: onrechtmatige declaraties worden er doorgaans uit gefilterd. Af en toe blijkt een regel niet goed te werken of vliegt er een instelling uit de bocht. De gebruikelijke reflex is dan om een nieuwe regel te introduceren. En zo proberen we steeds beter in te regelen wat wel en niet mag. Met nieuwe regels.
Liever vonken dan vinken
Hiermee zadelen we de markt op met hoge administratieve lasten en een afvinkcultuur. Aandacht voor de daadwerkelijke zorg en gezondheid van de patiënt raakt daardoor onderbelicht. De professional wil liever vonken dan vinken! Meer en meer regels en lijstjes lijkt dus niet de weg. Hoe is dat dan bij doelmatigheid? Een behandeling is doelmatig als de inspanningen en uitgaven daadwerkelijk bijdragen aan de realisatie van het beoogde doel en de kosten in verhouding staan tot de opbrengsten. We hebben het dan over zinnige zorg.
Voorzichtig onderzoek leert dat bij minder dan 1 procent van de declaraties iets mis gaat op gebied van de rechtmatigheid. Dus 99 procent is rechtmatig, maar zijn die zorguitgaven daarmee ook doelmatig? Nee, dus daar is veel te winnen. Hier zit ook meteen de uitdaging. Waar rechtmatigheid betrekkelijk eenvoudig is te checken, ligt dat bij doelmatigheid ingewikkelder.
Bij rechtmatigheid is het goed of fout. Bij doelmatig gaat het erom welke zorg gezien de gezondheidstoestand van de patiënt de meest aangewezen zorg is. Dat is niet zwart/wit. En hoe komt een zorgverlener dan tot de juiste afweging? Doelmatigheid gaat om regels die de zorgmarkt in feite zelf maakt. Niet op papier maar in de dagelijkse praktijk. De juiste behandeling met het juiste gewenste resultaat. Dat is het vak van de zorgverlener. De kosten lijken van secundair belang. Maar maken wel of een behandeling zinnig is. De zorggelden kunnen immers maar één keer worden uitgeven.
Meetlat
Deze zoektocht is niet makkelijk. Doelmatigheid leg je niet even langs een meetlat. Wat kan er dan wel? Met de huidige stand van dataverwerking zijn we inmiddels in staat om grote hoeveelheden informatie te analyseren. Door data van meerdere partijen te combineren, zo nodig te corrigeren voor patiëntenpopulatie en vervolgens te vergelijken kun je zonder het te hebben over individuele casussen toch het declaratiegedrag inzichtelijk maken. Deze spiegel levert een zorgverlener inzichten op om tot zorgvuldige keuzes te kunnen komen. Met die informatie kan het gesprek aangegaan worden. Niet door met het vingertje te wijzen, maar door dóór te vragen en de dialoog in stand te houden.
Door niet meteen te veroordelen en terug te vorderen, maar juist door verdiepende dialoog verbeteren we de doelmatigheid. De ervaring leert dat zorgverleners het interessant vinden om een dergelijke spiegel voorgehouden te krijgen; om zo meer van hun vak te leren en om zo op basis van een referentie tot een zorgvuldige afweging te kunnen komen.
Laten we daarom de aandacht verleggen naar doelmatigheid en dus zinnige zorg. Dat is interessanter en levert meer op voor de maatschappij. In plaats van zorgverleners tot administratieve krachten laten verworden, zijn juist de zorgverleners in staat voorop te lopen in het leveren van zinnige zorg.
Interimmanager in de zorg
