Zorginfarct door zorginkoop

De details zal ik u besparen, maar het komt dan ineens wel heel dichtbij natuurlijk, dat zorginfarct. Daarom doe ik maar wat rustiger aan met sporten. Een been of heup is zo gebroken. De gedachte om in een hoekje achteraf op een spoedafdeling te moeten wachten op een plekje ergens in het land, lacht me niet echt toe.

Een markt doet wat hij moet

Wat kun je dan verder nog doen als de landelijke beleidsbaronnen het ei over het verbeteren van het zorgsysteem maar niet gelegd krijgen? In ieder geval kun je nog eens heel goed naar het huidige systeem kijken. Marcel Proust zei het al ‘The voyage of discovery lies not in finding new landscapes, but in having new eyes.’ Zo viel mijn fonkelnieuwe oog op het oude verdorde landschap van de Zorgverzekeringswet. De stijging van de zorgkosten, als oorzaak van het infarct, wordt graag toegeschreven aan de ‘usual suspects’ zoals dokters, uit op eigen gewin, en de ziekenhuizen die stiekempjes meeprofiteren. Als dit al zo is dan ontvangen we hier gewoon het zure loon dat je mag verwachten van marktpartijen gevangen in een web van belangen. Daardoor zit Groningen met zijn bevingen, zijn de provincies doordrenkt met stikstof en zit het natuurbad waar ik heb leren zwemmen vol PFAS. Omzet gaat immers altijd voor alles.

Wie draagt het risico?

Misschien ligt het probleem wel aan de andere kant van de markt, bij de inkoop. Vooraf (ex ante) wordt op basis van risico-inschattingen bepaald hoeveel extra bijdrage, boven op de eigen premie-inkomsten van het komende jaar, een verzekeraar van de overheid krijgt. In de folder van VWS uit 2016 – bepaald geen leesvoer voor beginners – staat: “Bij ex ante verevening loopt de verzekeraar financieel risico.” Daar had eigenlijk moeten staan: “We hebben de verzekeraar vooraf voor alle risico’s al maximaal gecompenseerd, maar toch blijft er dan nog een stukje restrisico over.” Je kan immers niet alles van tevoren weten. Dat laatste stukje risico wordt daarom achteraf gewillig gecompenseerd met de ex post verevening. Alleen het risico van de premiestelling blijft nog over, maar daar gebeurt door de enorme aantallen verzekerden weinig spannends meer.

Wat zijn de bijwerkingen?

De bedoeling was dat verzekeraars met risicoverevening geen risicoselectie zouden doen door het weigeren van ‘dure’ verzekerden. Feitelijk is door de overheid met de vereveningen het risico van de verzekeraars nagenoeg volledig overgenomen. Zij doet dit via een pot gevuld met ons belastinggeld, het Zorgverzekeringsfonds, die groter is dan de totale premie-inkomsten. Het geld van de belastingbetaler en de premie-inkomsten komen ook pas na uitgebreide rekenarij en de bemoeienis van veel partijen bij de zorgverleners. Dit hele proces heeft geen toegevoegde waarde. Het bufferen van risico’s, de corebusiness van verzekeraars, is immers verschoven naar de overheid. Verder kent het systeem van risicoverevening rare bijwerkingen door compensaties die op kunnen lopen tot tienduizenden euro’s per verzekerde. Complexe patiënten die alleen door de huisarts gezien worden leveren voor de verzekeraar daardoor veel minder op.  Dit stimuleert bepaald niet het verschuiven van patiënten naar de eerste lijn.

Zorginkoop ondoorzichtig

Zien we meer perspectief als we met nieuwe ogen naar de zorginkoop kijken, de andere belangrijke taak van zorgverzekeraars? Dit is moeilijk te beoordelen omdat de prijzen niet transparant zijn. De ene verzekeraar koopt soms onder kostprijs in bij een bepaald ziekenhuis, dat dit tekort weer compenseert met de hogere prijzen van een andere verzekeraar. In de volgende regio zijn de rollen van de verzekeraars soms weer omgekeerd. Ook dit proces voegt geen waarde toe. Bovendien geeft dit fenomeen, in de assurantiewereld beter bekend als ‘free riding’, onderling bij verzekeraars veel wrevel. Wil een verzekeraar echt zijn meerwaarde laten zien, dan moeten eerst de prijzen openbaar worden, zoals op iedere markt. De meerwaarde wordt dan niet vertroebeld door het prijsverschil, maar blijkt uit de mate waarin gepaste zorg geleverd wordt en of dit ook op de juiste plek gebeurt.

Regionaal is beter

Meerwaarde ontstaat door regionaal het geld de meest optimale zorgverlening te laten volgen en door concurrentie stroef geworden samenwerking tussen partijen met een beetje ‘smeergeld’ op gang te brengen. We mogen hopen dat de druk op het zorgsysteem daarmee afneemt. Regionale verzekeraars hadden hier een mooie rol in kunnen spelen. Ze kenden de regio, de zorgpartijen en hun pappenheimers aan de top. Helaas zijn ze, in de ratrace om de onderlinge concurrentie de kop in te drukken, bijna allemaal samengeklonterd tot vier grote oligarchen. Behalve DSW, de vijfde verzekeraar, door ChatGPT getypeerd als relatief kleinere zorgverzekeraar zonder andere merken onder zich, die bekendheid geniet vanwege de eigen koers en het vroegtijdig bekend maken van de premie.

Gezamenlijk inkopen

Het goede nieuws is dat de regionale samenwerking het beste gestimuleerd kan worden wanneer alle zorgverzekeraars gezamenlijk inkopen via één grote landelijke organisatie met sterke regionale filialen. Het mag van de ACM, want de meeste ziekenhuizen doen hun inkoop al gezamenlijk. In alle geledingen van deze organisatie werken mensen met veel kennis van de zorg, want je moet wel weten wat je inkoopt natuurlijk. Regio’s zijn niet strak afgebakend en daar komt de landelijke organisatie van pas. Met als enige missie; gepaste zorg op de juiste plek met zo weinig mogelijk bureaucratie, kunnen alle grensschermutselingen worden opgelost. Landelijk de academische zorg inkopen en afstemmen wordt een peulenschilletje. De grootse winst is wellicht dat je in je regio niet na ieder bezoek van één van de vier inkopers weer met een totaal ander ‘beleid’ wordt geconfronteerd met ieder zijn eigen bureaucratie, prijzen en controles.

Afdwingen

Het minder goede nieuws is dat met ‘nieuwe ogen’ kijkend, pijnlijk duidelijk wordt dat zorgverzekeraars nu weinig toegevoegde waarde hebben. Wegkijken van het systeem kan dus niet langer meer. Het idee van minister Kuijpers om per regio één zorgverzekeraar naar voren te schuiven is van de klok en de klepel. Het versterkt vooral de huidige lappendeken van uiteenlopende zorgvisies en beleidsarme prijsgerichte inkoop. Het wordt daarom tijd dat de regio’s zelf de regie nemen en afdwingen dat die ene partij voor de zorginkoop er gewoon komt. In het toezicht kunnen desgewenst de belangrijkste stakeholders; zorgprofessionals, overheid en verzekeraars. Als stok achter de deur houden we een vrije rol voor DSW.