Nog een paar weken, dan openbaart de staatssecretaris haar brief over de toekomst van de AWBZ en de rol van de zorgverzekeraars. In de aanloop mengen roeren zich steeds meer economen.
Vorig jaar noemden de Rotterdamse gezondheidseconomen Schut en Van de Ven het al onverstandig dat zorgverzekeraars de AWBZ risicodragend gaan uitvoeren. Dit weekend in Me Judice komen CPB-economen Besseling, Elsenurg en Van Ewijk tot de conclusie dat dat extra geld gaat kosten. Wat is de kern van deze economische analyses en welke bredere strategie en competenties dienen zorgverzekeraars daar tegenover te stellen?
Hoe ver gaat de overheveling?
In het regeerakkoord is afgesproken de AWBZ over te hevelen van de 32 zorgkantoren naar de zorgverzekeraars. Dat zou in twee stappen moeten plaats vinden, eerst een meer administratieve overheveling in 2013 en vervolgens worden de zorgverzekeraars rond 2016 risicodragend. Maar het is nog niet bekend hoe het kabinet de risicodragendheid van de zorgverzekeraars wil vorm geven. De CPB-economen zetten volledige en beperkte risicodragendheid naast elkaar. Maar er zullen mengvormen en een samenhangend pakket van allerlei maatregelen nodig zijn, want het CPB ziet geen “quick fixes”.
Volledige risicodragendheid
Bij volledige risicodragendheid komen alle kosten die ontstaan op het moment van indicatie voor rekening van de verzekeraar. De schade is gelijk aan de netto contante waarde van de verwachte kosten over álle toekomstige jaren. Dan moeten verzekeraars grote buffers hebben, vergelijkbaar met pensioenfondsen. Het CPB becijfert dat die reserves zelfs kunnen oplopen tot 30 miljard euro. De lange tijdshorizon levert ook problemen op met het inschatten van het beloop van de zorgbehoefte en met het contractueel vastleggen van de kwaliteit van de zorg in natura. Uitkeringen in geld, zoals het persoonsgebonden budget, zijn dan veel makkelijker, maar het kabinet wil daaraan juist paal en perk stellen. Een goed systeem van risicoverevening moet risicoselectie tegen gaan, maar zal veel tijd en energie vergen. Als verzekerden jaarlijks mogen overstappen, ontstaan er problemen met de onderlinge verrekening tussen verzekeraars. Als verzekeraar moet je niet te goed worden in de chronische zorg, want dan trek je juist de duurste klanten aan en maak je verlies. Dat gaat dus ten koste van de kwaliteit.
Beperkte risicodragendheid
Bij beperkte risicodragendheid draait het niet om het meerjarig schaderisico, maar om het beperktere kostenrisico van de zorginkoop, als de feitelijke kosten van zorg afwijken van de normvergoeding die hoort bij het pakket dat in de collectieve aanspraken is vastgelegd. In deze variant ontstaat het interessante punt dat het cliënt, zorgaanbieder én zorgverzekeraar alle drie streven naar zo hoog mogelijk indicaties, want dat levert hogere normvergoedingen op. Zeker als er geen ‘glasheldere polis’ is met eenduidige indicatiecriteria voor een beperkt aantal, niet al te gedetailleerde zorgzwaarteklassen (zoals in Duitsland). De indicatie, en dus de aanspraak, is daar overigens gekoppeld aan bedragen. Het toezicht op de indicatiestelling moet wel voldoende gezag en bijsturingsmiddelen hebben, want dat is het enige tegenwicht tegen de drie andere partijen die dezelfde opwaartse motivatie voelen, aldus de CPB-economen. Een ander nadeel van beperkte risicodragendheid is dat de beoogde synergie tussen de cure en care niet ontstaat als verschillen in risicoverevening voortduren, want dan blijft het aantrekkelijk afwentelen op de langdurige zorg. Meerjarige verzekeringscontracten kunnen stimuleren tot betere arrangementen voor chronisch zieken die ook baat hebben bij leefstijlinterventies en preventie.
Voorbij de economische modellen
De financieel-economische bril is een beetje te eenzijdig als het gaat over de gewenste rol van zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars hebben méér ambities dan met de pocketcalculator in de hand de goedkoopste zorg inkopen. Een toekomstbestendig zorgstelsel ontstaat bij de gratie van veel bredere strategieën. Zorgverzekeraars moeten via innovatie creatieve arrangementen ontwikkelen waarin bijvoorbeeld zelfmanagement en regie van de klant centraal staan. Niet streven naar meer van hetzelfde tegen lagere kosten, maar naar ándere oplossingen die gebruik maken van e-health, zorg op afstand, communities e.d. Het maximeren van de toegevoegde kwaliteit voor verzekerden dwingt zorgverzekeraars tot nieuwe oplossingen binnen en tussen cure en care. Steeds redenerend vanuit de behoeften van klanten, die een stevige stem hebben in die zoektocht naar juiste inhoud van zorg en de beoordeling van de passendheid en de kwaliteit. Bij het risico dragen hoort ook risico nemen, zeker als kosten voor de baten uitgaan en ongelijksoortig neerslaan in deelsectoren. In een context waarin zorgverzekeraars naast een eigen bedrijfsmatige oriëntatie ook een maatschappelijke taak hebben om te zorgen voor de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg voor iedereen. Naast discussie over stelsel en economische prikkels, is ook een maatschappelijk debat nodig over het profiel en de competenties van zorgverzekeraars. De “license to operate” is pittig maar uitdagend: innovatief, klant- en kwaliteitgericht, professioneel, kostenbewust, risiconemend en uitstekend organisatie- en stuurvermogen.