Populatiebekostiging staat zowel in binnen- als buitenland in de belangstelling als middel om de waarde van zorg en welzijn te verhogen. Ook in het regeerakkoord Rutte II speelt populatiebekostiging een belangrijke rol. Hierin is afgesproken dat de basisspoedzorg (SEH/HAP) bekostigd wordt door middel van populatiebekostiging.
De verpleegkundige zorg thuis en de wijkverpleging verschuiven van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet (Zvw) en zullen daar ook vallen onder populatiebekostiging. Tegelijk verkennen ook gemeenten in hoeverre populatiebekostiging toepasbaar is in het sociale domein. Maar wat is populatiebekostiging eigenlijk? Populatiebekostiging, mits goed ingevoerd, biedt grote kansen; half ingevoerd zou het wel eens een middel kunnen zijn dat erger is dan de kwaal…
Geen enkele bekostiging is perfect
We weten al ruim een eeuw dat elke manier van het betalen van zorgaanbieders (bekostiging) zijn eigen, specifieke gedrag oproept. Stimuleer je verrichtingen door er per stuk voor te betalen (‘fee for service’) dan krijg je veel verrichtingen, maar weinig samenhang. Een andere manier van bekostiging is via alomvattende budgetten (bijvoorbeeld per ziekenhuis, AWBZ-instelling, buurthuis of vakgroep). Het voordeel van deze manier van betalen is dat het kosten beheerst, maar de ervaring leert dat het leidt tot lagere productiviteit en wachtlijsten.
Productbekostiging door middel van bijvoorbeeld DOT-zorgproducten of zorgzwaartepakketten is een derde vorm van bekostiging. Dit stimuleert doelmatigheid binnen het zorgproduct: hoe minder ligdagen en interventies, hoe meer de aanbieder overhoudt van het bedrag dat hij krijgt. Tegelijkertijd gaat van deze financiering nog steeds een volumeprikkel uit: hoe meer zorgproducten er immers geleverd worden, hoe meer omzet er wordt gegenereerd. Sturen op praktijkvariatie rondom de indicatiestelling is vaak essentieel om overgebruik van zorg te voorkomen.
Perverse prikkels zoals hierboven beschreven leveren frustraties op bij professionals en patiënten.. Nu de middelen schaars worden, is de urgentie om aan deze perverse prikkels een eind te maken groot.
De voordelen van populatiebekostiging
Populatiebekostiging betekent dat de zorgaanbieder een bedrag krijgt per inwoner of verzekerde in zijn populatie, ongeacht of deze inwoner of verzekerde nu zorg gebruikt. Het klassieke voorbeeld hiervan in Nederland is het abonnementstarief voor de huisarts: voor iedere ingeschreven patiënt ontvangt de huisarts een vast bedrag, hoe vaak een patiënt ook bij de dokter komt. Voor dit bedrag dient de integrale huisartsenzorg te worden geleverd.
Dit stimuleert doelmatig werken, en met name preventiegericht werken: hoe gezonder de burger/patiënt, immers, hoe minder beroep er op de dokter zal worden gedaan. Populatiebekostiging is het best toepasbaar wanneer het gaat om zorg met een duidelijk preventief of wijk-/regiogebonden karakter, en/of zorg waarbij heldere, afgrensbare ‘diagnoses’ niet op de voorgrond staan. Dit is het geval bij veel eerstelijnszorg (huisartsenzorg, basisspoedzorg, wijkverpleging/verpleegkundige zorg thuis) en ook aan de ‘voorkant’ in het sociale domein (begeleiding, welzijn, arbeidsparticipatie).
Het invoeren van populatiebekostiging in deze domeinen van zorg zou een verbetering betekenen, omdat we hier nu nog vaak (deels) betalen via fee-for-service of productbekostiging, hetgeen niet goed past bij die typen zorg, omdat juist ontzorgen in plaats van productie op de voorgrond moet staan.
De valkuilen van populatiebekostiging
Bij het invoeren van populatiebekostiging zijn er een aantal valkuilen. Allereerst is er de valkuil dat we zaken te complex maken met allerlei losse parameters bovenop populatiebekostiging, bijvoorbeeld een inschrijftarief plus allerlei losse betalingen voor bijvoorbeeld consulten. Dit leidt ertoe dat de positieve effecten van een populatiebekostiging (een focus op ontzorgen) verdwijnen doordat het gemixt wordt met fee for service prikkels.
Een tweede grote valkuil is dat we vergeten goede afspraken te maken over de toegankelijkheid van zorg met aanbieders die werken via populatiebekostiging. Zoals gezegd, geen systeem is perfect, en populatiebekostiging kent het risico van onderbehandeling/wachtlijsten. Door afspraken te maken over de toegankelijkheid van zorg (bijvoorbeeld geen wachttijd en/of een aantal consulten) beperken we dit nadeel.
Bij ieder bekostigingssysteem is het meten en rapporteren van uitkomsten cruciaal. ‘Ouderwetse’ vormen van populatiebekostiging (zoals het huidige abonnementsysteem van de huisarts) kijken niet naar de uitkomsten van de zorg. Dat is risicovol: dat kan bijvoorbeeld leiden tot onderbehandeling en het ‘doorschuiven’ van patiënten naar de tweede lijn. Het meten van uitkomsten van de zorgaanbieders die werken met populatiebekostiging is cruciaal, waarbij naast cliënttevredenheid en gezondheidsstatus ook het aantal verwijzingen naar de tweede lijn een cruciale uitkomstmaat is.
Een vierde valkuil is het te breed inzetten van populatiebekostiging. Populatiebekostiging is namelijk niet of veel minder geschikt voor bekostiging van specialistische zorg in de tweede lijn, omdat de kostenhomogeniteit in de tweede lijn veel minder is dan in de eerste lijn. Hierdoor kunnen aanbieders eenvoudig hun resultaat verhogen door het afzien van dure vormen van zorg, met als groot risico onderbehandeling.
De laatste valkuil die ik zie, is een Babylonische spraakverwarring rondom populatiebekostiging, met name rond de termen regio-/wijkbudget. Met ‘regiobudget’ of ‘wijkbudget’ wordt budget bedoeld dat de overheid en/of een verzekeraar toekent aan een regio/wijk. Dat budget staat dan voor de maximale zorgkosten van die regio/wijk, waarbij dan al dan niet gepleit wordt voor het beheren van dit budget door een (groep van) aanbieders. Dit is dus heel iets anders dan populatiebekostiging, wat uitgaat van een vast bedrag per ingeschrevene gekoppeld aan uitkomsten, o.a. een gepast aantal verwijzingen naar de tweede lijn.
Kans voor de Nederlandse zorg
Alles afwegende kan populatiebekostiging helpen het tij van stijgende kosten te keren door bij te dragen aan een verschuiving van ‘ziekte’ en ‘zorg’ naar ‘gedrag’ en ‘gezondheid’. Hierbij hoort het verschuiven van de focus op zorg naar ‘voren’ in de zorgketen: meer op het voorkomen van aandoeningen en het beheersen van risico’s, en minder op het behandelen van complicaties als het feitelijk te laat is. De Nederlandse zorg is in de wereld één van de voorbeelden van een stelsel met een sterke eerste lijn, dus de basis voor deze nieuwe manier van werken is aanwezig. Minor detail: nu alleen nog (goed) invoeren!
David Ikkersheim
Associate Director KPMG Plexus
https://twitter.com/DavidIkkersheim
Voor meer over populatiebekostiging, klik hier voor ons recente onderzoek: “Populatiebekostiging: waarom, wat en hoe?