Handhaving van artikel 13 Zvw in de huidige vorm lijkt vanuit het oogpunt van vrije artsenkeuze vooralsnog positief, maar het niet doorgaan van de wijziging kan wel aanleiding zijn voor het uitkleden van het basispakket, verhoging eigen risico/eigen bijdragen en dat soort maatregelen.
Bovendien is er in ons huidige stelsel voor de basiszorg in sommige gevallen al geen vrije artsenkeuze. En dan gaat het niet om verzekerden met een budgetpolis. De vrije artsenkeuze is er ook bij gewone naturapolissen en zelfs restitutiepolissen niet altijd.
In de toelichting bij het stemvoorstel in de Eerste Kamer werd het al even aangestipt, namelijk dat er als gevolg van omzetplafonds bij een naturapolis geen vrije artsenkeuze kan zijn. In de Eerste Kamer werd dit nog voorzichtig geformuleerd met de term: “in uitzonderingsgevallen”. Deze mogelijkheid ging de Eerste Kamer kennelijk al te ver. De werkelijkheid is evenwel erger, als gevolg van omzetplafonds is er zelfs bij een restitutiepolis per saldo geen sprake meer van een vrije artsenkeuze!
Een omzetplafond is een mechanisme waarmee een zorgverzekeraar de omzet van een zorgaanbieder op jaarbasis maximeert. Gelet op de gepropageerde marktwerking in de zorg is dat een raar fenomeen. Want wie het goed doet, mag als gevolg van een omzetplafond feitelijk niet meer patiënten behandelen en meer verdienen.
Geen onderscheid
Maar bij een restitutiepolis kan een verzekerde toch nog steeds zijn eigen zorgaanbieder kiezen? Ja, dat klopt. Als verzekerde mag je altijd kiezen voor een zorgaanbieder, dus ook een zorgaanbieder met een (vol) omzetplafond. De zorgaanbieder kan de patiënt evenwel op grond van afspraken met de zorgverzekeraar dan niet meer behandelen. Althans, de zorgaanbieder mag de patiënt dan alleen nog maar helpen zonder daar iets voor te krijgen.
Bij de contractering van de zorgaanbieder maakt een zorgverzekeraar bij haar afspraken geen onderscheid tussen een budgetpolis, een naturapolis of een restitutiepolis. Het omzetplafond geldt voor alles wat de zorgaanbieder doet, ongeacht voor wie. Dus ook degene met een restitutiepolis die specifiek die polis heeft gekozen omdat hij of zij de vrijheid wil hebben om voor een zorgaanbieder te kiezen, kan bedrogen uitkomen indien die zorgaanbieder een overeenkomst heeft gesloten met de verzekeraar met een omzetplafond en dat plafond is bereikt.
Terugkerende klachten
Een restitutiepolis wekt op deze wijze de illusie van vrije artsenkeuze, terwijl dit dus niet het geval is zodra een omzetplafond bereikt is. Hoewel je doorgaans meer betaalt voor een restitutiepolis, krijg je niet geleverd waar je voor betaald hebt. Dit kan ook betekenen dat een patiënt met terugkerende klachten die zich weer manifesteren aan het einde van een kalenderjaar mogelijk niet meer terecht kan bij de eigen behandelend arts waar als deze arts geen ruimte meer heeft vanwege het omzetplafond. Dat is onwenselijk.
Nu is het natuurlijk makkelijk om het op het bordje van de zorgaanbieder te schuiven. Dan moet die maar niet te snel zijn plafond opmaken en de zorg beter spreiden. Maar wat betekent dat, beter spreiden? Beter spreiden is toch niets anders dan voor het bereiken van het omzetplafond ‘nee’ verkopen? Per saldo betreft dat ook een inperking van de keuzevrijheid, maar dan gespreid over het jaar in plaats vanaf een bepaald moment (bereiken plafond). Ook dat is onwenselijk. En dan hebben we het nog niet over zorgverzekeraars die omzetplafonds drastisch aanpassen, zoals voor 2015 al gebeurd is. Dit kan oplopen tot een korting van 50 procent in 2015 ten opzichte van het omzetplafond voor 2014.
Te complex
Dat zorgverzekeraars van minister Schippers in onder meer de polisvoorwaarden duidelijk moeten maken dat zij een omzetplafond hanteren, zal in de praktijk niet helpen. Want voor de gemiddelde verzekerde is het veel te complex om de consequenties van een dergelijke bepaling goed te kunnen inschatten. Daarnaast is het voor een verzekerde niet duidelijk hoe hoog het omzetplafond is dat de verzekeraar heeft afgesproken met de zorgaanbieder en is dus ook niet duidelijk hoe groot het risico is dat de verzekerde niet meer bij de eigen zorgaanbieder terecht kan. Daarnaast is voor een verzekerde vaak pas duidelijk dat een zorgaanbieder zijn omzetplafond bereikt heeft wanneer het te laat is, namelijk als zorg nodig is, maar niet geleverd kan worden door de zorgaanbieder van zijn keuze, restitutiepolis of niet.
Verbieden
De meest vergaande oplossing is het afschaffen /verbieden van omzetplafonds. Een omzetplafond is immers niet meer dan het feitelijk verleggen van het verzekeringsrisico naar de zorgaanbieder. Maar verzekeren is de taak van de zorgverzekeraar, niet van de zorgaanbieder. Omzetplafonds zijn bovendien niet goed verenigbaar met marktwerking in de zorg. Want wie het goed doet mag niet meer patiënten behandelen en wie het slecht doet krijgt toch patiënten omdat de goeie zorgaanbieders geen ruimte meer hebben.
Daarnaast zullen omzetplafonds alleen maar bijdragen aan langere wachtlijsten. Dat patiënten moeten wachten op een behandeling terwijl er wel capaciteit is, maar deze niet benut kan worden wegens een omzetplafond, is niet goed verteerbaar, zeker niet omdat hierdoor een aandoening kan verslechteren met per saldo hogere kosten.
Nu de beperking van de keuzevrijheid bij omzetplafonds als één van de elementen is genoemd voor het stemgedrag in de Eerste Kamer doet Minister Schippers er verstandig aan hier aandacht aan te besteden. En voor zover een algeheel verbod op omzetplafonds haar te ver zou gaan, dan moet in ieder geval wel voorzien worden in een verbod voor verzekeraars om omzet van restitutieverzekerden mee te nemen bij omzetplafonds. Want alleen op deze wijze is er nog een mogelijkheid in Nederland om echt vrije artsenkeuze te houden, namelijk door te kiezen voor een restitutiepolis. En dan moeten die polissen ook nog betaalbaar blijven.
Karik van Berloo
Advocaat en zorgmakelaar