‘Rocking the boat while staying in it’ is de eerste regel in de biografie van Jan Kremer op LinkedIn. Na een goed gesprek met hem weet je wat hij met dit motto bedoelt. Hij wil de zorg radicaal veranderen, maar wel van binnenuit. Het schip van de zorg hoeft niet op de helling, maar het moet wel anders gaan varen. Als speciaal gezant passende zorg blijft Kremer aan boord, terwijl hij de bemanning helpt bij het verleggen van de koers en het verstellen van de zeilen.
Sleutelbegrip
De rol van ‘embedded’ radicaal past Kremer uitstekend. Hij is een opgeruimde man met gezag die weinig weerstand wekt. Als gynaecoloog en hoogleraar zorg en samenleving is hij al enkele decennia bezig met passende zorg. Zo werkte hij aan allerlei zorginnovaties, zoals de Digitale IVF-polikliniek van het Radboudumc. Ook adviseerde hij, met voormalig minister Ab Klink, diverse ‘zinnige-zorgziekenhuizen’ zoals Bernhoven, Rivas en Radboudumc.
Kremer werd speciaal gezant passende zorg bij het Zorginstituut na de publicatie van het WRR-rapport Kiezen voor houdbare zorg. De wetenschappelijke raad waarschuwde hierin dat de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg in gevaar komen als we doorgaan op de oude voet. Kremer mocht bij het Zorginstituut nagaan hoe de zorg passender kan. Sinds 1 juni doet hij ditzelfde in opdracht van VWS. Het ministerie nam het gezantschap over na de totstandkoming van het Integraal Zorgakkoord. Sinds dat akkoord is passende zorg een sleutelbegrip voor VWS.
Kremer vindt het eervol dat hij de stelselhouder zonder last en ruggespraak mag adviseren, bijvoorbeeld over welk beleid nodig is voor passende zorg. Het is wel spannend hoe het gaat uitpakken. Hij beseft hoe politiek gevoelig dit dossier is en dat hij zal stuiten op bureaucratie. Toch zal hij kritiek op het huidige beleid niet uit de weg gaan. “Tegenspraak hoort bij mijn taak en veranderingen van beleid zijn onvermijdelijk om van passende zorg een succes te maken.”
Keuzes maken is onvermijdelijk, gelooft Kremer. “Als we niets doen, destabiliseert onze samenleving. Dan krijg je nog grotere gezondheidsverschillen, een beperking van de toegang en vervuiling van onze leefomgeving.” Voor de burger is de boodschap van kiezen best wennen. Decennialang leek het niet op te kunnen. Nu moeten we er onder meer rekening mee houden dat we minder zorg krijgen vergoed. Bijvoorbeeld als wetenschappelijk bewijs voor de werking van een behandeling ontbreekt. Of als de hoge kosten niet opwegen tegen de beperkte winst in termen van gezondheid of een goed leven. Kremer noemt het voorbeeld van de miljarden euro’s kostende geneesmiddelen voor mensen met uitgezaaide kanker. “Die leveren volgens het Integraal Kankerinstituut Nederland gemiddeld slechts een maand levensverlenging op.”
Destabilisatie
Het veranderen van beleid is al taai, maar misschien een nog wel grotere uitdaging is: hoe krijgen we de Nederlander warm voor passende zorg? Kremer realiseert zich dat terdege. “Passende zorg is een complexe opgave waarbij meerdere waarden spelen en veel verschillende oplossingen mogelijk zijn. Het gaat over de toegankelijkheid voor mensen die zorg echt nodig hebben, de waarde voor het leven van de patiënt, de ongelijkheid in de samenleving én een duurzame planeet. Het debat over passende zorg is steeds breder geworden. Het begon tussen professionals. Daarna zijn we gegaan naar persoonlijke waarden van patiënten. En nu gaat het ook over maatschappelijke waarden; in welke samenleving willen we wonen? Daarmee wordt zorg veel meer politiek.”
Big bang van boven
Het risico bestaat dat bij de burger een gevoel ontstaat van ‘ze pakken weer iets van ons af’. Kremer waarschuwt daarom voor een ‘big bang van boven’ zoals de overheid in het stikstofdossier heeft gedaan. “Het moet geen verschralingsverhaal worden. We gaan voor zorg die bijdraagt aan het leven van mensen waardoor passende zorg voor iedereen toegankelijk blijft. En je voorkomt polarisatie waarbij overheid tegen burgers komen te staan of patiënten tegen zorgverleners. Deze grote transities hebben alleen kans van slagen als je iedereen erbij betrekt. Dat wil het beste door in een dialoog perspectieven uit te wisselen en elkaars perspectief niet irritant maar interessant te vinden.”
‘We moeten op de tragiek van het leven ook andere antwoorden dan zorg geven’
De dialoog over passende zorg gaat over veel meer dan alleen welke zorg vergoed wordt, vertelt Kremer. Iedereen zal volgens hem vaker zelf moeten nadenken wanneer zorg echt nodig is en wanneer ook andere oplossingen mogelijk zijn. “Het leven is mooi, maar ook tragisch. We kunnen de dood, ziekte en aftakeling uiteindelijk niet voorkomen. De echte vraag is: hoe kunnen we dan nog bijdragen aan het goede leven? Zorg is lang niet altijd de oplossing. Zo kun je een patiënt in de eindfase de keuze geven: wil je nog immuno- of radiotherapie of kies je voor een journalist die jouw levensverhaal opschrijft voor je kleinkinderen? Oplossingen komen vaker van buiten het zorgdomein.” Een voorbeeld daarvan zag hij tijdens een dialoog bij de dorpscoöperatie Austerlitz. “Zij zeggen daar: er gaat hier geen oudere naar het verpleeghuis. Daar zorgen wij voor.” Kremer denkt dat we zorg te lang als een eiland hebben benaderd en gelooft dat we nu over de domeinen moeten gaan kijken. “Dat is een van de kritische succesfactoren van passende zorg. We moeten op de tragiek van het leven ook andere antwoorden dan zorg geven.”
Gouden bergen
Op de vraag of hij nog een tweede kritische succesfactor kan noemen, zegt Kremer dat het belangrijk is dat passende zorg een ‘leuke en betekenisvolle beweging’ wordt. Onder jonge mensen merkt hij een grote interesse in het thema. “Hun belangen liggen in de toekomst. Zij zien het als een uitdaging om de zorg opnieuw te kunnen ontwerpen en zo ook beter te maken én zij begrijpen dat we anders met schaarse middelen en mensen moeten omgaan.” De zestiger ziet ook bij zijn eigen generatie dat die nu meer openstaat voor andere opvattingen. “Veel generatiegenoten zijn andere gesprekken aan het voeren dan ze deden. Zo zie ik superspecialisten meer aandacht krijgen voor een generalistische zorgvisie.”
Hij put ook hoop uit mooie voorbeelden van pioniers in passende zorg die aanstekelijk werken. “Alleen al in het Radboudumc hebben wij er 120. Zoals een met onze cardiologen samenwerkende geriater die met patiënten meedenkt of het vervangen van een hartklep nog verstandig is. Dat resulteert in betere besluitvorming en 20 procent minder behandelingen.”
Zelfs over de parlementaire politiek is hij optimistisch, ondanks de toenemende polarisatie. “Politici moeten andere gesprekken gaan voeren met hun kiezers. Ze kunnen geen gouden bergen beloven die de zorg niet kan waarmaken. Misschien ben ik naïef, maar ook op dit punt zie ik positieve ontwikkelingen. Zo spraken we met Tweede Kamerleden over het advies van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS, waar Kremer lid van is, red.) Leven met het einde in zicht. Dat was een bijzonder gesprek.”
Niet vrijblijvend
Wat Kremer sterkt in zijn optimisme is dat in twee jaar daadwerkelijk een beweging is ontstaan richting passende zorg. Als het aan hem ligt wordt dit een ‘brede, lerende bewe- ging’. “Dit vraagt misschien ook een andere benadering van hoe we het land besturen. We moeten van plannen maken, implementeren en controleren naar doen, reflecteren en van elkaar leren. Het aansturen van zo’n adaptieve sector zal voor de minister van VWS niet altijd gemakkelijk zijn.” In de aansturing is het de kunst om een balans te vinden tussen vrijlaten en strakke kaders, denkt Kremer. “De praktijk moet de vrij- heid hebben om elkaar te ontmoeten en oplossingen te zoeken, terwijl de overheid strak moet zijn in de maatschappelijke opgaven. Niets doen is geen optie.” Hij verwacht van de overheid kaders op het gebied van mensgerichtheid, houdbaarheid en duurzaamheid van de zorg. In lijn met wat hij als RVS-lid heeft geadviseerd, vindt hij bovendien dat de overheid een rol heeft om te zorgen dat alle zorginnovaties positief bijdragen aan de grote maatschappelijke opgaven. “Dat moet niet meer vrijblijvend zijn. De maatschappelijke opgaven zijn te groot om te zeggen: ik doe daar even niet aan mee.”
Een zorg van Kremer ligt wel bij het risico van bureaucratie van de beweging rond passende zorg. “Daar is het zoeken. Met het Integraal Zorgakkoord (IZA) zitten we nu voor de eerste keer zo integraal om tafel. Er is een zak met geld om de beweging mogelijk te maken. Dat is winst. Maar het moet niet zo zijn dat het IZA leidt tot nog meer bureaucratie. Dan haken zorgverleners af. Dat is de derde kritische succesfactor voor het welslagen van de beweging: minder bureaucratie.”
Tweaken
Tussen Kremers droom en de realisering van een lerende beweging staan nog wat wetten en praktische bezwaren in de weg. Nu is het bijvoorbeeld nog zo dat koplopers, zoals Bernhoven, het zwaar hebben. Daar hoef je Kremer niets over te vertellen. “Ik ken veel koplopers en ben zelf nog betrokken bij veel passende zorginitiatieven. Daardoor weet ik dat zij het moeilijk hebben in het huidige stelsel. Als eersten die het anders doen, moeten zij zich in het huidige systeem plooien.” Gelukkig kan hij daar zelf iets aan doen. Als gezant heeft hij nadrukkelijk de opdracht om aan te geven hoe het beleid moet veranderen om passende zorg ruim baan te geven. “Ik mag adviseren hoe we het systeem meer kunnen plooien naar de koplopers.”
‘Het gaat mij erom dat we dit nu echt gaan doen en elkaar aansteken’
Op hoe het stelsel er volgens hem precies uit moet zien, wil hij nu nog niet te veel vooruitlopen. “Ik werk nog maar net voor VWS.” Wel wil hij een tipje van de sluier oplichten. “We zullen moeten nagaan hoe we het stelsel kunnen tweaken. Neem het voorbeeld van de geriater en de cardioloog. Die cardioloog loopt door de interventie van de geriater tegen het probleem aan dat zijn omzet met 20 procent daalt. Daar moet je iets mee. In dit geval heeft het Radboudumc afspraken gemaakt met de zorgverzekeraar. Op termijn zou het echter beter zijn dat je geld kunt verdienen met wijze besluitvorming, niet alleen door het doen van dingen. De prikkels moeten meer op passende zorg komen te liggen in plaats van op het blind doen van interventies.”
Het mag duidelijk zijn dat het stelsel zoals we het nu kennen niet heilig is voor Kremer. Het schip van de zorg mag best flink veranderen. Zelfs de naam voor die koerswijziging is voor hem geen halszaak. “Als daar in de toekomst een ander label zoals ‘duurzame zorg’ op komt, vind ik dat ook prima. Het gaat mij om de beweging; dat we dit nu echt gaan doen en elkaar aansteken. Ik ben niet getrouwd met het begrip passende zorg.”
De beweging is niet alleen van VWS, zorgprofessionals, maar ook van de burger, gelooft Kremer. Om die mee te krijgen, is het belangrijk hoe je de boodschap brengt. De speciale gezant passende zorg geeft een voorbeeld uit zijn eigen spreekkamer als gynaecoloog. “Daar heb ik veel gesprekken gedaan met mensen die drie IVF- behandelingen hebben gehad en nog steeds niet zwanger zijn. We moesten dan het gesprek voeren dat ze hun leven mogelijk moesten inrichten zonder kinderen. Het is heftig als je dat te horen krijgt. Dan kun je zeggen: wij wijzen u af vanwege de richtlijn van drie behandelingen. Als je het zo brengt, als een rantsoeneringskwestie dus, is de kans groot dat deze mensen direct naar België gaan om toch nog een minder zinvolle behandeling te laten doen. Ik probeerde het in zulke gesprekken altijd samen een weg te vinden voor de toekomst. Door tijd te investeren in het menselijke gesprek over wat het besluit om niet door te gaan voor die mensen betekent. Een enkele keer was de uitkomst dat we het nog één keer, tegen de richtlijn in, probeerden. Maar meestal verzoenden deze mensen zich met hun tragische lot. Het betekende heel praktisch dat ze dan ook niet meer naar België gingen.”
CV
Jan Kremer (1959) is hoogleraar zorg en samenleving in het Radboudumc. Hij is van oorsprong gynaecoloog en was jarenlang hoofd van het Nijmeegse IVF-centrum, waar hij onderzoek deed naar patiëntgerichte innovatie. Sinds 2011 werkt hij in de breedte van de zorg op het snijvlak tussen beleid en praktijk. Hij was onder meer voorzitter van de Kwaliteitsraad van het Zorginstituut (2015-2021) en lid van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (2014-2023).
Sinds november 2021 is Kremer speciaal gezant passende zorg. Eerst vervulde hij deze functie vanuit het Zorginstituut en vanaf 1 juni 2023 vanuit VWS. In opdracht van de minister stelde hij als gezant het kader Passende zorg op.
Kremer heeft als nevenfuncties: voorzitter van de raad van toezicht van OLVG en lid van de raad van commissarissen van Ksyos.