www.fotolia.de Publikationsname / Publikationsnummer / E-Tag TT.MM.JJJJ (optional)
VUmc en AMC geven de voorkeur aan een fusie boven intensievere samenwerking, omdat het bij een fusie transparanter is wie de verantwoordelijkheid heeft. Die ligt bij een fusie bij de top van de fusieorganisatie, terwijl de verantwoordelijkheden bij samenwerking op verschillende specialismen versnipperd raken. Dit zei VUmc-bestuursvoorzitter Wouter Bos maandag tijdens een hoorzitting in de Tweede Kamer over de fusie van de Amsterdamse academische medische centra.
Tijdens de hoorzitting, die op initiatief van Corinne Ellemeet van GroenLinks plaatsvond, klonken veel kritische geluiden over de beoogde fusie. De vraag werd gesteld of de beoogde effecten van de fusie niet ook door middel van nauwere samenwerking tussen de ziekenhuizen bewerkstelligd kunnen worden. Uit onderzoek naar eerdere ziekenhuisfusies is gebleken dat fusies vaak niet leiden tot betere kwaliteit van zorg, maar wel tot prijsstijgingen, voerden de critici aan.
In september 2017 keurde de Autoriteit Consument en Markt (ACM) het fusiebesluit van de beide ziekenhuizen goed. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gaf eerder al groen licht voor de fusie, maar plaatste er wel vraagtekens bij. Na een fusie kan de zorg vijftien procent duurder worden, stelde de NZa. Dit zou het gevolg zijn van de omvang van de concentratie die de fusie met zich mee brengt. “Fuserende partijen hebben vaak goede voornemens op het gebied van kwaliteit en toegankelijkheid van zorg voor de patiënt, maar weten die niet altijd te realiseren”, aldus Mischa Mikkers, hoofd economisch en medisch bureau van de NZa, tijdens de hoorzitting. “Maar er is dan wel een dominante partij ontstaan.”
Volgens Hans Romijn, bestuursvoorzitter van AMC, levert de beoogde fusie wel degelijk een betere kwaliteit van zorg op, vooral door volumevergroting van hoogcomplexe zorg. “De kwaliteit wordt logischerwijs beter als je meer dezelfde behandelingen doet”, aldus Romijn. Wat bepaalde specialismen betreft hebben de academische centra momenteel moeite om het minimaal vereiste aantal ingrijpen te verrichten. Daarvan is bijvoorbeeld sprake op de afdeling cardiochirurgie. Bos: “Dat kun je ondervangen door de zorg te concentreren. Na concentratie zitten we ruim boven het minimumvolume.” Dat de prijzen als gevolg van concentratie van de zorg zullen stijgen klopt volgens Bos ook niet. “Zowel AMC als VUmc hebben een afdeling neurologie, maar elk met een eigen specialisatie. Dit verandert niet na de fusie, dus er is geen risico op stijgende prijzen als gevolg van marktconcentratie.”
Menselijke maat
Maar een fusie is niet nodig om voordelen te behalen uit samenwerking, was de reactie van critici tijdens de hoorzitting. “Een ziekenhuisfusie brengt een enorme inspanning met zich mee”, zegt Xander Koolman, gezondheidseconoom aan de Vrije Universiteit. “Het proces kan zomaar tien jaar duren.” Heleen Post, manager kwaliteit van zorg bij Patiëntenfederatie Nederland, vreest voor het verdwijnen van de menselijke maat. “De patiënttevredenheid daalt na een fusie, zo blijkt uit waarderingen op Zorgkaart Nederland. Patiënten hebben minder keuze en moeten langer reizen. Fusies brengen veel energie en kosten met zich mee, maar we zien geen meerwaarde voor de patiënt. Dat baart ons zorgen. Ketenvorming en samenwerking is steeds meer nodig, vooral nu het aandeel multimorbide ouderen toeneemt. Maar dat hoeft niet per se via een fusie.”
Een veelheid aan samenwerkingsverbanden kan volgens Bos echter een verantwoordingsprobleem opleveren. “In de zorg voor patiënten met meerdere, complexe aandoeningen gaat het dan niet over één samenwerkingsverband, maar over vele, aangezien de patiënt met meerdere specialismen te maken heeft. Wanneer de samenwerkingsverbanden zich opstapelen, wordt het steeds onduidelijker waar de verantwoordelijkheid ligt. Wanneer je daarentegen aan de top fuseert, kun je de mensen aan de top verantwoordelijk houden.” Volgens de bestuursvoorzitter is het tegenwoordig ‘hip’ om te praten over netwerken in de zorg. “Het oude model waarbij alles op één plek gebeurt komt haast niet meer voor. Met name bij multimorbide patiënten vormt dat een probleem. Die worden van de ene naar de andere plek gestuurd.”
Streng
De ACM gaat strenger beoordelen of fusies tussen ziekenhuizen al dan niet moeten plaatsvinden, zo gaf zij eind 2017 aan in het onderzoeksrapport ‘Prijs en volume-effecten van ziekenhuisfusies’. Ook volgens de toezichthouder zijn er aanwijzingen dat zorg in fusieziekenhuizen duurder is en de kwaliteit van zorg in deze ziekenhuizen niet beter is. De ACM heeft daarom een “verscherpte aandacht voor de concurrentierisico’s die gemoeid zijn met ziekenhuisfusies”. Ook wil de ACM dat er instrumenten komen om in te kunnen grijpen wanneer na een fusie blijkt dat de kwaliteit van zorg niet is verbeterd, zei Ron Kemp, senior economisch medewerker bij de ACM, tijdens de hoorzitting. De NZa wijst tevens op een wetsvoorstel dat voorziet in de mogelijkheid voor de zorgautoriteit om bij een voorgenomen fusie te toetsen of de beoogde voordelen niet op een andere manier kunnen worden bereikt dan via een fusie. Dit zou ertoe moeten leiden dat fusies minder snel worden goedgekeurd.
“Het gevaar van grote fusieziekenhuizen is dat ze too big to fail worden bij financiële problemen”, zegt Mikkers. “Als ziekenhuizen failliet gaan, verdwijnt unieke zorg, dus moeten ze overeind blijven.” Hans van der Schoot, voorzitter van de raad van bestuur van het OLVG, maakt zich juist zorgen over ziekenhuizen die op bepaalde specialismen too small to survive zijn. “Volume heeft een enorme relatie met kwaliteit. Kijk naar het ziekenhuis in Emmen. Daar moet de afdeling verloskunde sluiten vanwege een tekort aan fte’s. Fusies kunnen ervoor zorgen dat ziekenhuizen 24-uurszorg kunnen blijven leveren.”
Patiënt
De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) stelde maandag in aanloop naar de hoorzitting dat (kleinere) ziekenhuisfusies niet alleen in het belang van de financiële gezondheid van ziekenhuizen zijn, maar vooral in het belang van de patiënt. “Veel kleine ziekenhuizen hebben moeite het hoofd financieel boven water te houden. Soms is het beschikbaar houden van ziekenhuisvoorzieningen in de regio alleen mogelijk doordat ziekenhuizen hun krachten bundelen,” aldus de NVZ. Ook stellen de volumenormen voor complexe operaties ziekenhuizen voor steeds grotere uitdagingen. Door te fuseren kunnen ziekenhuizen volgens de brancheorganisatie wel voldoen aan deze volumenormen en specialistische operaties in de regio blijven aanbieden.
De NVZ zegt zich zorgen te maken over de conclusies die de ACM verbindt aan de uitkomsten van het onderzoeksrapport. “De ACM wekt hierbij de indruk dat zij in de toekomst ziekenhuisfusies vrijwel niet meer wil toestaan. Een dergelijke verregaande conclusie wordt door het onderzoek niet gestaafd en past niet bij een onafhankelijke toezichthouder. Deze moet zich aan het toetsingskader van de Mededingingswet houden en elke casus op zijn eigen merites beoordelen.”
Bestuurlijke fusie
AMC en VUmc willen binnen een paar maanden bestuurlijk zijn gefuseerd, gaf Bos maandag tijdens de hoorzitting aan. De raden van toezicht en de raden van bestuur van beide centra zullen dan uit dezelfde personen bestaan. Romijn en Bos zijn de beoogde voorzitters van de raad van bestuur van de fusieorganisatie. VUmc en AMC blijven nog wel juridisch aparte organisaties. Het samengaan van de organisaties zal in totaal tien jaar duren, verwachten Romijn en Bos.
VUmc en AMC verwachten door samen te gaan op hun kernactiviteiten de lat hoger te leggen, liet Bos eerder al weten. Het gaat volgens hem om “betere zorg, beter onderzoek, beter onderwijs, betere opleidingen”. Na een bestuurlijke fusie kunnen ze naar eigen zeggen het wetenschappelijk onderzoek doelmatiger organiseren en verwachten ze wereldwijd een aantrekkelijkere partner te zijn voor grootschalige, internationale en jarenlange studies. Dit is interessant voor studenten en onderzoekers uit binnen- en buitenland, aldus de Amsterdamse universitaire centra.
Megalomaan
VGZ-topman Tom Kliphuis keerde zich in het decembernummer van Skipr magazine tegen de fusie van de academische medische centra. Volgens Kliphuis leidt deze fusie niet tot verbetering van zorg of verlaging van kosten. “Wij zijn tegen de fusie van AMC en VUmc. Dat is een megalomaan project”, zei Kliphuis. “Zo’n gigantisch academisch centrum in Amsterdam heeft de neiging om zich als academische monopolist te gedragen.”
Verzekeraars krijgen grotere ziekenhuizen moeilijker mee, bijvoorbeeld bij de opschaling van innovatieve zorgprojecten, zei VGZ-bestuurder Ab Klink maandag tijdens de hoorzitting. “Die ziekenhuizen hebben zo’n grote marktmacht dat daar door een verzekeraar nauwelijks tussen te komen is.” Wat betreft de mededingingstoets bij fusies zou de ACM volgens Klink een kleinere regio moeten aanhouden. “De ACM gaat ervan uit dat patiënten over een grote regio te sturen zijn, maar de bereidheid om te reizen voor zorg is niet zo groot. De daadwerkelijke marktmacht van een fusieziekenhuis is dus groter dan uit de ACM-meting blijkt.”
