CBb zet streep door maximumvergoeding voor niet-gecontracteerde zorg

Aanleiding voor de beroepszaak is een aanwijzing van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Die tikte eerder dit jaar Zilveren Kruis, FBTO en Avéro op de vingers omdat zij lijsten hanteerden met door henzelf berekende maximumbedragen. Declaraties die boven deze grens uitkwamen, werden – voor het betreffende teveel – automatisch afgewezen. In de praktijk werd hierdoor zo’n 5 procent van de nota’s niet vergoed.

Glijdende schaal

Zilveren Kruis en FBTO namen geen genoegen met de aanwijzingen en tekenden bij het CBb bezwaar aan. Zij wijzen erop dat een zorgverzekeraar wettelijk gezien geen hoger bedrag mag vergoeden dan in de Nederlandse marktomstandigheden passend is. Daarbij stelt de wet dat het marktconforme tarief voor een bepaalde zorgvorm niet per zorgaanbieder of per verzekerde verschillend mag zijn. Volgens de verzekeraars zijn de maxima een waarborg voor marktconforme prijzen. Wanneer ze deze niet op algemene gronden kunnen vaststellen, dreigt een “glijdende schaal”, die uiteindelijk tot hogere prijzen leidt.

Individueel

Het CBb laat weinig heel van deze argumentatie. Het uitgangspunt bij een restitutiepolis is dat de nota van de zorgaanbieder volledig wordt vergoed. Daarop bestaat slechts een uitzondering voor onredelijk hoge nota’s. Maar wat onredelijk hoog is moeten zorgverzekeraars per individueel geval bepalen.

Marktconform

Het College bestrijdt dat er voor een bepaalde zorgvorm één marktconform tarief bestaat. In een functionerende markt zijn er meerdere zorgaanbieders die niet allemaal precies hetzelfde tarief voor een behandeling in rekening hoeven te brengen, aldus het CBb. Zolang die tarieven onderling geen onredelijke verschillen vertonen, kunnen zij alle marktconform zijn. Het CBb ziet ook niet in waarom zorgverzekeraars op een “glijdende schaal” zouden belanden, waarbij ze steeds hogere tarieven zouden moeten accepteren.

Niet afwentelen

De ogenschijnlijk technische kwestie kan repercussies hebben voor de zorginkoop in bredere zin, omdat ze raakt aan de discussie over niet-gecontracteerde zorg. Vanwege het onvoorspelbare karakter voeren zorgverzekeraars bewust beleid om niet-gecontracteerde zorg te beperken. Als een zorgverzekeraar ervoor kiest bepaalde zorgvormen niet te contracteren, mag hij de consequenties niet op de verzekerde afwentelen, volgt uit de uitspraak van het CBb, door een maximum te verbinden aan het te restitueren bedrag. “In dat geval zou hij daarmee de wettelijk vastgelegde rechten van de verzekerden kunnen beperken”, aldus het CBb. “Dezen zouden dan immers zelf het verschil moeten betalen tussen het aan hen door de zorgaanbieder in rekening gebrachte tarief en het aan hen gerestitueerde tarief.”

Achteroverleunend

Ook ondergraven zorgverzekeraars volgens CBb zo hun eigen rol als ‘motor voor een efficiënter en meer klantvriendelijk zorgstelsel’. “ Zij kunnen dan achteroverleunend toezien hoe de zorgkosten oplopen ten laste van hun verzekerden zonder dat zij daarvan zelf financieel nadeel ondervinden. Aldus zou de rol van de zorgverzekeraar worden teruggebracht tot die van schadeverzekeraar. Om de betrokkenheid van de zorgverzekeraars te handhaven, is bepaald dat zij in beginsel de volledige kosten die de verzekerden hebben gemaakt, moeten restitueren.”

Vrije prijzen

De kwestie is dubbel urgent, omdat het kabinet ernaar streeft om wettelijk vastgestelde tarieven zo veel mogelijk los te laten in goed functionerende zorgmarkten ten faveure van vrije prijzen. Om in deze nieuwe situatie excessieve prijzen te voorkomen, denkt het kabinet aan een noodrem, in de vorm van een Algemene Maatregel van Bestuur. Deze biedt zorgverzekeraars de mogelijkheid om geen hogere kosten te restitueren dan wat redelijk en passend is in de in Nederland gebruikelijke marktomstandigheden.

Vraag

Wat in deze context als gebruikelijk mag worden aangemerkt, moeten de praktijk en de beoordeling van toezichthoudende instanties alsook eventueel te vormen jurisprudentie uitwijzen, stelt het CBb. Maar mochten zorgverzekeraars herhaaldelijk een beroep moeten doen op de ‘veiligheidsbepaling’, dan is volgens het CBb de vraag op zijn plaats of de betreffende deelmarkten naar behoren functioneren.