12.5.2014 ÄZ: Bis eine Firmenübernahme klappt, müssen viele Hebel in Bewegung gesetzt werden. © freshidea / fotolia.com Ärzte Zeitung / 052a22 / 12.05.2014 Strategic alliance and corporate partnership or business teamwork concept with two rival businessmen with boxing gloves merging together to form a competition cooperation moving gears and cogs for financial success.
De door de overheid bevorderde concentratie van bepaalde hoogcomplexe zorg vormt een belangrijke reden voor ziekenhuisfusies, met als argument dat het behandelen van een bepaald minimumaantal patiënten belangrijk is uit het oogpunt van kwaliteit. Maar de overheid doet er waarschijnlijk verstandiger aan om concentratie van hoogcomplexe zorg in een beperkt aantal ziekenhuizen in Nederland toe te staan dan fusies. Dit schrijven Anne-Fleur Roos, Erik Schut en Marco Varkevisser in Economisch Statistische Berichten (ESB).
De drie auteurs zijn verbonden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam; Roos als universitair docent, Schut en Varkevisser als hoogleraar. Zij hebben aan het ESB-themanummer over ziekenhuisfusies een bijdrage geleverd in de vorm van een empirische analyse van een halve eeuw ziekenhuisfusies in Nederland.
Het drietal noemt het “cruciaal” dat de overheid nadrukkelijker rekening houdt met het feit dat haar beleid invloed heeft op de marktstructuur, en dat de structuur van ziekenhuismarkten vervolgens weer invloed heeft op de slagingskans van het gekozen ordeningsmodel. De door de overheid bevorderde concentratie van bepaalde hoogcomplexe zorg vormt een belangrijke reden voor ziekenhuisfusies, met als argument dat het behandelen van een minimumaantal patiënten belangrijk is uit het oogpunt van kwaliteit.
“Vanuit ordeningsperspectief is het echter de vraag of het wenselijk is om deze concentratie te laten plaatsvinden via ziekenhuisfusies of door concentratie van uitsluitend de betreffende vormen van hoogcomplexe zorg in een beperkt aantal ziekenhuizen”, en dus het afstoten van deze zorg door andere ziekenhuizen. Als nut en noodzaak hiervan afdoende worden aangetoond, “lijkt het faciliteren en toestaan van marktverdelingsafspraken ten aanzien van dergelijke hoogcomplexe zorg verstandiger dan het toestaan van fusies”.
Hogere zorgkosten
Uit de meest recente onderzoeken naar het prijseffect van Nederlandse ziekenhuisfusies blijkt dat áls een fusie een effect op de prijzen heeft, dit meestal een prijsverhoging is. Bovendien blijkt er, ook los van fusies, sprake te zijn van een “positieve samenhang tussen marktconcentratie en ziekenhuisprijzen”, volgens Roos, Schut en Varkevisser. Dus: hoe minder ziekenhuizen in een regio, des te meer stijgen de prijzen. Prijsverhogingen bij ziekenhuizen leiden op macroniveau tot hogere zorgkosten en dus tot hogere zorgpremies en/of eigen betalingen van patiënten.
Er is op basis van het weinige beschikbare onderzoek “bovendien geen reden om aan te nemen dat ziekenhuisfusies over het algemeen een positief effect hebben op de kwaliteit”. Een recente Nederlandse studie heeft aangetoond dat de onderzochte fusies nauwelijks effect hadden op de kwaliteit van zorg. Studies naar het verband tussen marktconcentratie en kwaliteit laten keer op keer zien dat een hogere concentratiegraad (en dus minder concurrentie) leidt tot een lagere kwaliteit van zorg. Op basis van het beschikbare onderzoek “moet sterk worden betwijfeld of ziekenhuisfusies over het algemeen positief uitpakken”.
Verder stellen de auteurs dat strikter fusietoezicht door de mededingingsautoriteit noodzakelijk is. Dit toezicht schiet nu nog tekort op een aantal punten, er is bijvoorbeeld meer aandacht nodig voor het “definiëren van productmarkten, potentiële verschillen tussen ziekenhuislocaties en de onderhandelingen tussen verzekeraars en aanbieders”. Ook de verdere verbetering van de fusiesimulatiemodellen van de Nederlandse Zorgautoriteit kan hieraan een bijdrage leveren. Met deze modellen kan de NZa de gevolgen voorspellen van een ziekenhuisfusie voor de concurrentie én voor de prijzen.
Zoden aan de dijk
Als gevolg van het grote aantal ziekenhuisfusies is de concentratiegraad in de Nederlandse ziekenhuismarkt de afgelopen 50 jaar zo sterk toegenomen dat de vraag zich opdringt of een streng fusietoezicht nog veel zoden aan de dijk zal zetten, “of dat het kalf in veel regio’s inmiddels al verdronken is”. Naast beter fusietoezicht vooraf, zal het volgens Roos, Schut en Varkevisser daarom in de toekomst steeds belangrijker worden om retrospectief scherper toezicht te houden op misbruik van marktmacht door reeds gefuseerde ziekenhuizen, en om zo nodig hiertegen op te treden.
De meeste ziekenhuisfusies vonden in Nederland plaats in de jaren tachtig van de vorige eeuw: 39 in tien jaar tijd. Maar, stelt het drietal, ten opzichte van het sterk afgenomen aantal ziekenhuizen is de relatieve impact van de huidige fusiegolf “minstens even groot”. Inmiddels is het gemiddelde regionale marktaandeel per ziekenhuis de afgelopen jaren gestegen tot bijna zestig procent. “Per regionale ziekenhuismarkt zijn dus gemiddeld nog maar twee ziekenhuizen overgebleven, zodat serieuze vraagtekens geplaatst kunnen worden bij de ruimte voor onderlinge concurrentie.”
Handjevol ziekenhuizen
Opgeteld vonden tussen 1970 en 2017 in Nederland maar liefst 133 ziekenhuisfusies plaats. In dezelfde periode verlieten ongeveer dertig ziekenhuizen de markt en vond er vrijwel geen toetreding plaats van nieuwe ziekenhuizen. Al met al is volgens de auteurs “slechts een handjevol ziekenhuizen” nooit betrokken geweest bij een fusie.
Hoewel door de jaren heen de goedkeuringsbesluiten van eerst de NMa en later de Autoriteit Consument & Markt (ACM) veelvuldig werden bekritiseerd, werd pas in 2015 voor het eerst een ziekenhuisfusie geblokkeerd. “De toon van de muziek lijkt sindsdien veranderd: mede op grond van onderzoek naar de effecten van ziekenhuisfusies heeft de ACM namelijk aangekondigd ziekenhuisfusies voortaan strenger te zullen gaan toetsen. Of dit ook daadwerkelijk gebeurt, zal moeten blijken.”
