Regels voor medicatieveiligheid en personeelsbeleid in de zorg zijn er niet voor niets. Dat personeel in de zorg momenteel moeilijk te krijgen is, “mag geen excuus zijn om die regels met voeten te treden”, vindt minister Hugo de Jonge (Volksgezondheid).
Het Openbaar Ministerie (OM) meldde vrijdag dat een 22-jarige Rotterdammer vervolgd wordt in elf zaken waarin hij zonder medische noodzaak insuline zou hebben toegediend. Vier patiënten overleefden dat niet. Onderzoek door de gezondheidsinspectie heeft grote tekortkomingen aan het licht gebracht bij alle vier de instellingen waar de verdachte werkte.
“Dit is wel een hele uitzonderlijke en bizarre zaak”, benadrukt De Jonge. “Als het inspectierapport iets duidelijk heeft gemaakt, dan is het dat tegen zulke kwaadwillendheid geen kruid is gewassen.” Tegelijkertijd vindt de minister het naleven van regels een kwestie van goed werkgeverschap. “Daar hoort ook bij dat je screening van nieuw personeel serieus neemt.”
Onvoldoende aansturing, niet of laat aangeleverde diploma’s of Verklaringen Omtrent Gedrag (VOG); geen controle van curricula vitae (cv’s), niet opvragen van referenties, onderbezetting en veel inhuur van extern personeel. Dat zijn punten die de gezondheidsinspectie (IGJ) noemt in haar rapport over instellingen waar een medewerker te veel insuline gaf aan patiënten die daardoor stierven of ziek werden. Ook vermeldt IGJ onder meer: geen veilige (meld)cultuur, onvoldoende deskundigheid en het ontbreken of niet naleven van protocollen. De inspectie concludeert “dat bovengenoemde tekortkomingen mogelijk bijgedragen hebben aan een situatie waardoor de incidenten makkelijker hebben kunnen plaatsvinden of niet eerder zijn opgemerkt”.
Sappelen
Woordvoerder Thom Meens van de Patiëntenfederatie Nederland snapt dat instellingen “soms moeten sappelen om iemand te krijgen”, maar dat op dergelijke “basale dingen” niet mag worden ingeleverd. “Als je de lat zo laag gaat leggen, is dat vragen om ongelukken. Het gaat niet om een schoonmaker, maar om verzorgenden. Als je je kwetsbare vader, moeder of partner toevertrouwt aan een instelling, moet je daarop kunnen vertrouwen.”
ActiZ, branchevereniging van 400 zorgaanbieders in Nederland, stelt dat “de huidige krapte op de arbeidsmarkt in de zorg nooit mag leiden tot een soepeler beleid”. ActiZ blijft in de communicatie met haar leden “aandacht vragen voor maximale scherpte op het personeelsbeleid. Om zo alert mogelijk te kunnen zijn en incidenten zoveel mogelijk te voorkomen, moet het personeelsbeleid van zorgaanbieders volledig op orde zijn.”
Vertrouwen
“De gebeurtenissen raken het vertrouwen van burgers in onze gezondheidszorg”, erkent de inspectie in het rapport. “En tegelijkertijd is dit exceptioneel en staat het ver af van wat de inspectie dagelijks ziet in de gezondheidszorg. De incidenten zijn een individuele keuze van de verdachte zorgverlener geweest, waarvoor deze in de eerste plaats zelf de verantwoordelijkheid draagt. Vanwege deze kwaadwillendheid is nooit helemaal uit te sluiten dat dit niet meer kan gebeuren”, zegt de inspectie. (ANP)
