In het rapport schrijft de IGJ dat medewerkers niet altijd wisten waar medicatie voor diende of wat de bijwerkingen konden zijn. “Ook het feit dat zorgverleners medicatie uitzetten in plastic zakjes en daarbij de medicijnen uit de originele verpakkingen halen is risicovol”, schreef de IGJ.
Verwaarloosd terrein
Over de omgeving schreef de inspectie dat het terrein verwaarloosd oogde en niet uitstraalde dat De Zorgstal aandacht had voor de ruimte waar cliënten in leefden. Van cliënten en zorgverleners werd verwacht dat zij hielpen met kleine klussen in het onderhoud. Cliënten deden dat ook graag, maar er was geen sprake van een ontwikkel-effect voor de cliënten en het onderhoud lag stil als zorgverleners met de cliënten iets anders moesten doen.
Verouderd beleid
Verder zag de inspectie dat de procedure voor calamiteitenmeldingen niet duidelijk was, rollen en verantwoordelijkheden niet duidelijk waren en er sprake was van verouderd beleid. Het rapport dateert van juli van dit jaar, maar er wordt opgemerkt dat in 2015 en 2016 de inspectie ook al kritisch was over de gang van zaken bij De Zorgstal.
