AppleMark
Kinderpsychiatrische instellingen dreigen miljoenen euro’s te moeten terugbetalen aan de zorgverzekeraars. “Niet vanwege fraude, of omdat er onnodige of niet geleverde zorg betaald is, maar omdat zorgverzekeraars de regels over in 2013 en 2014 geleverde zorg achteraf streng toepassen.” Dat stelt Robert Vermeiren, hoogleraar en directeur Kinder en Jeugdpyschiatrie aan het Curium LUMC.
Volgens Vermeiren is de bron van de problemen het zelfonderzoek dat door zorginstellingen en zorgverzekeraars is afgesproken. Aanleiding voor dit onderzoek naar de juistheid van declaraties was het audit-alert van de accountants, die aangaven dat zij geen oordeel konden vormen over de opbrengsten van de instellingen, omdat er zoveel interpretatieruimte in de beleidsregels is. “Wat begon met een handvol criteria, groeide al gauw naar een onderzoek op 26 criteria. Dossiers van kinderen uit 2013 en 2014 moesten en masse doorgelicht worden”, schrijft Vermeiren in een opiniestuk op Skipr.
Teruggedraaid
De zorgverzekeraars laten zich bij dit onderzoek te veel leiden door de strenge regels van Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), vindt de hoogleraar. “Individuele afspraken met zorgverzekeraars werden ineens dode letter. (..) Eerder toegestane afwijkingen op de regels worden achteraf teruggedraaid.”
Vermeiren stelt dat het probleem bekend is bij de betrokken instanties, het ministerie van VWS, de NZa en de zorgverzekeraars, maar dat een oplossing op zich laat wachten.
Miljoenen
Koepelorganisatie GGZ Nederland noemt het verhaal “heel herkenbaar” en laat weten veel soortgelijke signalen uit de sector binnen te krijgen. “Wel speelt het breder dan alleen in de jeugd-ggz”, zegt een woordvoerster. “Maar de problematiek lijkt in de jeugd-ggz wel het grootst.”
GGZ Nederland weet nog niet precies om hoeveel instellingen het gaat of wat voor bedragen ermee gemoeid zouden zijn. “Dat zal per instelling waar dit speelt verschillend zijn”, stelt de woordvoerster. “Wel gaat het om miljoenen, vaak al per instelling.”
Streng
GGZ Nederland ziet, net als Vermeiren, niet de regels van de NZa als oorzaak van het probleem, maar de interpretatie hiervan door de zorgverzekeraars.
“De NZa heeft bij de invoering van de DBC’s regels opgesteld en op basis daarvan zijn afspraken gemaakt tussen zorgaanbieders en verzekeraars. De regels laten echter ruimte voor interpretatie en de interpretatie van verzekeraars is veel strenger geworden. Dit lijkt te komen doordat zorgverzekeraars bang zijn dat de NZa vindt dat ze niet streng genoeg controleren. De NZa ontkent dat. Daarmee zijn we in een Kafkaïaanse situatie terechtgekomen, met als gevolg dat sommige afspraken die gemaakt zijn tussen zorgverzekeraars en aanbieder niet meer worden nagekomen. De risico’s hiervan zijn heel groot voor ggz-aanbieders”, aldus GGZ Nederland.
Oplossing
Volgens de koepelorganisatie werken de betrokken partijen op dit moment aan een oplossing. De NZa speelt hierbij een leidende rol. “Het lijkt erop dat verzekeraars met terugwerkende kracht regels veranderen”, zegt de woordvoerster. “Zij verwijzen daarbij naar de NZa. De NZa moet hen hierin adviseren. GGZ Nederland vindt het van belang om de rust te bewaren en de oplossingsrichting van de NZa een kans te geven.”
