Gemeenten hebben onvoldoende zorginhoudelijke en juridische kennis om misbruik, oneigenlijk gebruik of fraude in het sociaal domein aan te pakken. De grootste risico’s liggen bij begeleiding, beschermd wonen en jeugdzorg. Dat blijkt uit onderzoek van de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR) en de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur (NSOB).
Met de invoering van de Wmo 2015 en de de Jeugdwet is het takenpakket van gemeenten op het terrein van zorg aanzienlijk uitgebreid. Gemeenten zijn daarbij niet alleen verantwoordelijk geworden voor de uitvoering van de zorgtaken, maar ook voor de kwaliteit en de rechtmatigheid. Voor gemeenten is het dan ook noodzakelijk en verplicht om vorm en inhoud te geven aan het bestrijden van fraude in het gemeentelijke zorgdomein.
Maar het terrein is voor gemeenten relatief nieuw. Dat zet de deur naar fraude, misbruik of oneigenlijk gebruik open, zeker wanneer een gemeente organisatorische processen nog niet op orde heeft. Dit laatste geldt volgens de onderzoekers in het bijzonder voor risicogevoelige productgroepen als ‘begeleiding’ en ‘beschermd wonen’.
Buitenstaander
“Dit zijn nieuwe voorzieningen voor gemeenten waardoor de organisatorische processen nog niet volledig op orde zijn”, constateren de onderzoekers. “Daar komt bij dat het voor relatieve buitenstaanders vaak moeilijk te beoordelen is welk type zorg nodig is, waardoor er relatief veel macht bij de medische professionals en/of de zorgaanbieders komt te liggen.” De controle op deze activiteiten wordt bemoeilijkt door het feit dat de resultaten van de geleverde zorg niet direct meetbaar zijn.
Als het om jeugdzorg gaat ervaren gemeenten het gebrek aan transparantie als het grootste risico. Doordat medische professionals een grote rol spelen bij zowel de indicatie als de behandeling, bestaat er volgens de onderzoekers een grote kans op overbehandeling, zij het dat behandelaars zich vaak laten leiden door het belang van de klant. Gemeenten hebben niet de expertise of juridische mogelijkheden om deze behandelingen te voorkomen.
Belang
Hoewel de onderzoekers hameren op een sterkere rol van de gemeenten wijzen ze het handelen van de zorgaanbieder aan als grootste risicofactor bij fraude, fouten of ongepast gebruik. “Het is de zorgaanbieder die het meeste belang heeft bij het plegen van fraude, fouten of ongepast gebruik, eventueel in combinatie met derde partijen als zorgkantoren of de klant”, aldus de onderzoekers. Doordat pgb-betalingen tegenwoordig veelal rechtstreeks aan de zorgaanbieder worden gedaan, is de klant als risicofactor naar de achtergrond verschoven. Daarbij constateren de onderzoekers dat zowel in de Jeugdzorg als bij de Wmo de kans op onrechtmatigheden groter is bij pgb -zorg dan bij zorg in natura.
‘Topje van de ijsberg’
Over de financiële omvang van de fraude in het gemeentelijk zorgdomein doen de onderzoekers geen uitspraken. In andere studies worden percentages genoemd die uiteenlopen van 1 procent tot 10 procent van de uitgaven. De zorgverzekeraars en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) geven daarom aan dat de door hen opgespoorde fraude ‘het topje van de ijsberg’ is.
Om fraude in het gemeentelijke zorgdomein effectiever aan te pakken doen de onderzoekers drie aanbevelingen. Om te beginnen met betrokken partijen bestaande kennis beter delen. Het gaat hierbij onder meer om de ontwikkeling van benchmarkgegevens over kosten van verschillende productgroepen en producten. Ook moet de medische kennis bij zorgconsulenten worden vergroot.
De tweede aanbeveling richt zich op de versterking van de posities van de verschillende partijen ten opzichte van elkaar. Vooral de positie van de cliënt verdient versterking, aangezien de klant de enige is die direct en continu een oordeel kan vellen over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de verleende zorg.
Handhavingscapaciteit
Daarnaast zullen gemeenten de handhavingscapaciteit in het gemeentelijke zorgdomein moeten versterken. Gemeenten hebben de laatste jaren veel geïnvesteerd in de verbetering van de gemeentelijke handhaving op het terrein van de bestrijding van uitkeringsfraude. Het instrumentarium dat hiervoor is ontwikkeld, gaat veelal uit van individuele fraudeurs . In het zorgdomein heeft fraude een meer georganiseerd karakter, is de fraude minder eenduidig vast te stellen en betreft het vaak ondernemingen in plaats van individuen. Dit vraagt om een ander type expertise dan nu aanwezig binnen gemeentelijke afdelingen fraudebestrijding. De onderzoekers denken hierbij bijvoorbeeld aan het vermogen om opvallende patronen in financiële data te onderscheiden in combinatie met medische kennis.
