Als het Rotterdamse Maasstad Ziekenhuis adequaat had gereageerd op de uitbraak van de Klebsiellabacterie was de situatie niet zo ernstig geweest. Dat oordeelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in een rapport dat woensdag is verschenen.
Volgens de IGZ heeft de leiding van het ziekenhuis de omvang van de uitbraak onderschat, net als de ernst en de duur. Tot op het hoogste niveau was er te weinig ‘urgentiebesef’, schrijft de inspectie. Onderzoek heeft uitgewezen dat door de uitbraak zeer waarschijnlijk drie patiënten zijn overleden. Bij tien andere is dat mogelijk het geval geweest. Het ziekenhuis heeft inmiddels gereageerd op de tussentijdse rapportage van de IGZ.
Onnodig patiëntengevaar
De gevaarlijke bacterie dook in oktober vorig jaar voor het eerst op. Pas eind mei werden maatregelen genomen. In totaal raakten 107 patiënten besmet. Ruim 4000 mensen zijn in contact geweest met de besmette patiënten. Onnodig, oordeelt het onderzoeksteam, want als er eerder maatregelen waren genomen, was de situatie niet zo uit de hand gelopen. Het ziekenhuis is door de affaire in financiële problemen geraakt. Veel patiënten stapten over naar een ander ziekenhuis.
Ziekenhuisbestuur
Veel medewerkers van het ziekenhuis wisten al langer dat een ongebruikelijk hoog aantal patiënten besmet was met de resistente bacterie. Toch deden ze niets. Het destijds zittende bestuur kwam bovendien gemaakte afspraken met de inspectie onvoldoende na. Ook toen de inspectie eenmaal verscherpt toezicht had opgelegd, bleek het ziekenhuis niet in staat maatregelen te nemen die nodig waren om de uitbraak tot staan te brengen. Pas toen er een nieuwe interim-bestuurder aantrad en onder andere het RIVM te hulp schoot, kwam het beleid om infecties te voorkomen weer op peil.
Vertrouwen
De IGZ zegt vertrouwen te hebben in de wil om te verbeteren bij de leiding en medewerkers van het ziekenhuis. Begin volgend jaar rapporteert de inspectie nog over de mogelijk individuele verwijtbaarheid van betrokkenen. Op basis van het eindrapport zal de IGZ mogelijk tuchtklachten indienen bij de rechter. Minister Schippers (VWS) hoopt dat het openbaar maken van het tussenrapport over de bacterie-uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis andere ziekenhuizen wakker schudt en zo helpt om toekomstige uitbraken te voorkomen. (ANP)
