Het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) in Den Bosch biedt inzicht in calamiteiten die zich hebben voorgedaan in het ziekenhuis en de lessen die het ziekenhuis daaruit getrokken heeft. Op de website kan iedereen de analyse inzien. Het JBZ zegt openheid te geven zodat anderen daarvan kunnen leren.
In de calamiteitenanalyse worden oorzaken, genomen maatregelen en verbetermaatregelen toegelicht. Daarnaast schetst het ziekenhuis hoe het verdere kwaliteitsverbetering wil vormgeven. Om overzicht te krijgen in wat de ziekenhuisbrede basisoorzaken zijn, heeft medisch specialist Patiëntveiligheid Marjo Jager de 24 meest recente onderzoeken van calamiteiten in het JBZ bekeken. Het gaat daarbij om onderzoeken van ‘onbedoelde of zeer onverwachte gebeurtenissen in de gezondheidszorg die tot de dood of tot een ernstig schadelijk gevolg leiden voor de patiënt’. Jager heeft daarbij onderzocht wat de basisoorzaken waren en in welke categorieën deze zijn in te delen. Ook is een inventarisatie gemaakt van de aanbevelingen en verbetermaatregelen.
Leren en voorkomen
Jager onderzocht welke basisoorzaken ten grondslag liggen aan een calamiteit met als doel dat de organisatie daarvan kan leren en maatregelen kan treffen om herhaling te voorkomen. Aangezien er geen reden is om aan te nemen, dat de situatie in het Jeroen Bosch Ziekenhuis heel veel verschilt van die in andere ziekenhuizen, wordt deze analyse van basisoorzaken gepubliceerd zodat ook anderen daar kennis van kunnen nemen.
Jager heeft in totaal 89 basisoorzaken gevonden. Deze waren zowel medisch als verpleegkundig als organisatorisch van aard. Meestal bleek een calamiteit het gevolg te zijn van meerdere (opeenvolgende) gebeurtenissen. De details staan beschreven in de calamiteitenanalyse.
