Uit het zorgveld klinkt geregeld roep om meer samenwerking. Met name zorgaanbieders zijn van mening dat het huidige stelsel van gereguleerde marktwerking hierbij een sta in de weg is. In de Rijksbegroting 2020 geeft het kabinet aan meer ruimte te willen maken voor “domein-overschrijdende samenwerking”. De ideeën hieromtrent moeten komende zomer resulteren in een contourennota. Uitwerking hiervan “kan ook aanpassingen in het stelsel vergen”, laat het kabinet weten.
VGZ-bestuurder Klink houdt zijn hart vast. “Ik ben beducht voor een overheid die marktwerking afschaft via regionalisering”, aldus Klink. De oud-minister spreekt in het vernieuwde Skipr magazine over de wording van het huidige stelsel. Volgens Klink begint het stelsel, dat hij als minister van VWS mede heeft vorm gegeven, voor wat de curatieve zorg betreft “eindelijk te lijken op wat de bedenkers toen voor ogen stond”. “Je ziet pas de laatste vijf, zes jaar dat zorgverzekeraars echt een positie hebben om te onderhandelen en ook geprikkeld worden om te onderhandelen”, stelt Klink.
Kostenontwikkeling
Dankzij gerichte zorginkoop hebben zorgverzekeraars volgens Klink ‘koplopers’ kunnen creëren, die zorgen voor variatie in het aanbod en collega-aanbieders de goede kant op duwen. De resultaten van deze aanpak spreken wat Klink betreft voor zich. De kostenontwikkeling is –zeker in internationaal perspectief- beheerst, terwijl de kwaliteit en toegankelijkheid zijn gewaarborgd. “Tel je zegeningen”, zegt Klink. “We hebben een van de beste stelsels ter wereld, waarvan de samenhang voor een groot deel is gegarandeerd. Je kunt elk probleem oppompen en er grote termen aan verbinden, maar om dan weer terug te gaan naar een regionaal stelsel waar we vandaan komen… Welke kant wil je op? De kant die zich bewezen heeft met beheerste kostenontwikkeling of terug naar af met een systeem waarbij je alles in de regio bij één financier, zoals vroeger de ziekenfondsen, gaat stoppen.”
Haken en ogen
Klink ziet ook praktisch haken en ogen aan regionalisering en populatiebekostiging. “Gaan dan alle aanbieders in een regio een budget verdelen? Voor aanbieders is het nu eenmaal lastig te verkroppen als het eigen budget minder wordt, ook als het elders wordt geïnvesteerd. Ik verwacht niet dat regionalisering bestaande aanbieders bereidwilliger maakt om de eigen budgetten op te geven.”
“Het enige wat ik zie in regio’s waar dat gebeurt is dat men er alleen uitkomt door de rekening bij de overheid neer te leggen. En wie zou doorzettingsmacht moeten hebben? Een academisch ziekenhuis? Kan zo’n ziekenhuis dan besluiten nemen die voor iedereen optimaal zijn in plaats van de alleen voor de eigen instelling? En hoe zien die regio’s eruit? Is die van een vvt-instelling dezelfde als van een ziekenhuis?”
Samenhang
Ondanks zijn kritiek op mogelijke stelselwijzigingen onderschrijft Klink de noodzaak van samenwerking. “Ik snap dat de minister zich zorgen maakt over de versnippering van het aanbod en daar naar meer samenhang zoekt. Juist de zorgverzekeraars hebben van het gebrek aan samenhang tussen Zvw, Wlz en Wmo een punt gemaakt. VGZ heeft al voorgesteld om het mogelijk te maken dat zorgkantoren investeren in het sociaal domein. Ook al leidt het aantoonbaar tot minder instroom in de langdurige zorg en lagere kosten, nu mag er geen zorggeld naar het sociaal domein. Als Den Haag ons oproept om meer samenhang in de contractering te realiseren, dan mogen haar eigen regels daarin niet in de weg staan.”
Rol verzekeraar
Voor een toekomstbestendig stelsel is en blijft volgens Klink een prominente rol voor de zorgverzekeraars essentieel. “Zorgverzekeraars zijn degenen die onder druk de kosten beheersbaar kunnen houden door gericht in te kopen en dan niet alleen langs lijnen van prijsdruk. Wij hebben de laatste jaren de prijzen van veel behandelingen juist verhoogd omwille van het terugbrengen van overbehandeling. Dat gaat een overheid die gebonden is aan allerlei bestuursrechtelijke voorwaarden niet snel voor elkaar krijgen.”
Geen verwijt, benadrukt Klink, maar een constatering. “Wel kan de overheid een koers uitzetten, daar eventueel akkoorden over sluiten en een visie en richting uitdragen. Dat heeft veel impact, bij alle partijen. Ook al moet je zeker oppassen voor consolidatie van bestaande verhoudingen. Die roesten heel snel vast.”
Ook moeten dergelijke akkoorden ruimte bieden aan innovatie. “Als je een te strak hoofdlijnenakkoord hebt, dan blokkeer je de hele boel. De innovatie in het hoofdlijnenakkoord is dood op het moment dat verzekeraars geen verschil meer kunnen maken.”
Het eerste nummer van het vernieuwde Skipr magazine met daarin een achtergrondverhaal over de wording van het huidige zorgstelsel, verschijnt medio januari.
Beste Ab, Dat we niet naar een regio aanpak moeten onderschrijf ik volledig. Heb ik in een blog op Qruxx ook onderbouwd. Dat de overhoud absoluut niet meer aan zet moet komen kan ik in meegaan. Maar wat is er mis met populatiebekostiging? En hoe moet ik hogere prijzen begrijpen om de omzet af te remmen, waardoor prijs en kwaliteit helemaal niet meer vergelijkbaar zijn. Ziekenhuizen zijn daardoor op dit moment helemaal meer te vergelijken en willekeur in de verdeling van de beschikbare middelen ligt op de loer en gebeurt ineen aantal gevallen al. Dat draagt niet bij aan een duurzaam goed functionerend systeem.
Op het gevaar af dat ik dhr. Klink tekort doe, toch nu al een reactie op dit redactioneel voorafje. Wat mij opvalt is dat hij steeds dezelfde argumenten gebruikt en kennelijk zich niet in de kritiek verdiept. Een paar punten: a. Hij gebruikt het woord ‘marktwerking’ zonder specifiek te zijn wat hij er precies onder verstaat. Er zijn allerlei vormen van martkwerking in de zorg, sommige zijn wenselijk, andere niet. Klink blijkt een meester in het creeeren van een spook: het anti-marktwerking spook! Volgens mij is hij vooral bang dat we de marktwerking van en tussen zorgverzekeraars niet meer willen en dat begrijp ik vanuit zijn positie gezien heel goed. Want deze vorm van marktwerking blijkt inderdaad niet te kunnen werken; b. Dat de laatste 5 a 6 jaar de zorgverzekeraars in hun rol komen, zou dat het gevolg kunnen zijn van de door de staat afgedwongen Hoofdlijnenakkoorden? (De staat zal m.i. in elk duurzaam zorgstelsel de hoogte van het macrobudget moeten bepalen op de korte en de lange regeringstermijnoverschrijdende termijn, dus ook in een stelsel zonder zorgverzekeraars, maar met een publieke, landelijke regisseur die het zorgaanbod organiseert en financiert. Cruciaal is wie die rol van regisseur gaat invullen. Daar bestaan concrete, doordachte ideeen over!); c. vraag: wie zijn die ‘koplopers’ die zorgen voor variatie in het aanbod?; d. de kwaliteit gaat nu aantoonbaar achteruit; e. de toegankelijkheid gaat nu aantoonbaar achteruit; f. “Wij hebben de laatste jaren de prijzen van veel behandelingen juist verhoogd omwille van het terugbrengen van overbehandeling.” Begrijp ik niet?
Tenslotte. Natuurlijk stelt dhr. Klink ook terechte vragen en zijn sommige antwoorden moeilijk. Maar wat ik zie is een zorgbestuurder die vastgeroest zit in zijn eigen gelijk, een eerlijk debat ontloopt en niet de neiging heeft om te willen luisteren naar een ander, nieuw geluid. Heeft hij al kennis genomen van dat onderzoek van IQ Healthcare?: ‘Laag vertrouwen in zorgverzekeraars in Nederland’ (december 2019). Voor bronnen en literatuur verwijs ik verder gemakshalve naar de website gijsvanloef.nl, Zorgstelselexpert.
Meneer Klink predikt voor eigen parochie. De zorgverzekeraars hebben gezorgd voor een “wij tegen hun” mentaliteit bij veel zorgaanbieders. Ik heb het wel eens omschreven als een loopgravenoorlog.
Dit komt alleen maar tot zijn recht als 1 van beide partijen compleet het onderspit delft of geheel verdwijnt. Lijkt me niet wenselijk dat de zorg dit lot toekomt.
VGZ, Zilveren Kruis, Menzis en CZ (de grote 4) zijn uit op gehele onderwerping van de zorg aan hun wil.
Ook ik zie grote bezwaren kleven aan populatiebekostiging, een vorm van — formele — ketenzorg. Die heb ik beschreven op https://gezondezorg.org/kem.php#ketenzorg, onder het item Populatiebekostiging. Dus daar zou ik dhr. Van den Heuvel naar willen verwijzen voor een antwoord op zijn vraag wat er mis mee is. Met die opmerking dat dhr. Klink ook al enkele belangrijke bezwaren beschrijft.
.
Maar hier ben ik het zeer mee oneens: “Voor een toekomstbestendig stelsel is en blijft volgens Klink een prominente rol voor de zorgverzekeraars essentieel.” Een single, publieke zorgverzekeraar kan net zo goed gericht zorg inkopen, op basis van kwaliteit en prijs.
.
Sterker nog, m.i. hét grote probleem met de huidige financiering, dat cure en door principieel verschillende partijen (zorgverzekeraars en overheid) worden ingekocht c.q. vergoed, kun je oplossen door een single, publieke zorgverzekeraar.
.
Verder begrijp ook ik zijn redenering niet dat vergoedingsverhoging overbehandeling zou tegengaan. En nog minder in combinatie met de omzetplafonds die door VGZ worden gehanteerd.
Ik zie nu de redenering achter de vergoedingsverhoging. Als een zorgaanbieder een hogere prijs krijgt, is er minder financiële reden om te overbehandelen. Maar waarom een single, publieke zorgverzekeraar niet hetzelfde zou kunnen doen zie ik niet, want uiteindelijk zou het geld moeten besparen in de redenering van dhr. Klink.
Verder vind ik de deze goedgevigheid van VGZ nog steeds moeilijk te rijmen met de omzetplafonds.
Terzijde, ad f. Als jaarbudgetten/plafonds zijn losgekoppeld van concrete verrichtingen die in rekening mogen worden gebracht krijg je dit soort kromme redeneringen.
Maar eigenlijk wil ik dit nog even onder de aandacht brengen, omdat niet iedereen zich de moeite getroost om het uit te pluizen: De Medische gezondheidszorg in Nederland gaat dit jaar achteruit op alle zorgranglijsten (EU14)> https://gijsvanloef.nl/2019/12/17/medische-gezondheidszorg-nederland-dit-jaar-achteruit-op-alle-zorgranglijsten-eu14/
Er is hieronder reeds inhoudelijk gereageerd; niets toe te voegen aan de bijdragen van heer van Loef en de heer Conijn.
Meer het niveau van de heer Klink nu: holle frasen en framen.
1. “Populatiebekostiging en regionalisering zijn hoerabegrippen”
Ik stel bij deze vast dat de kreet ‘free beer’ is losgelaten ten faveure van ‘hoerabegrip’. Een imponerende evolutie.
2. “eindelijk te lijken op wat de bedenkers toen voor ogen stond”. “Je ziet pas de laatste vijf, zes jaar dat zorgverzekeraars echt een positie hebben om te onderhandelen en ook geprikkeld worden om te onderhandelen”,
A: het is dus normaal dat een stelsel 14 jaar de tijd krijgt om ‘te lijken op wat de bedenkers toen voor ogen stond’. Wat heeft dat gekost in de tussentijd?
B: ‘dat zorgverzekeraars echt een positie hebben om te onderhandelen’ ? Dit zal niet herkend worden door 99,9999999% van de zorgaanbieders. Een gapend gat dus waar het gaat om de perceptie van de heer Klink en de alledaagse realiteit.
Vervolgens:
3. “Tel je zegeningen”, zegt Klink. “We hebben een van de beste stelsels ter wereld’.
Ook dit is inmiddels een holle frase, door velen omarmd en kritiekloos herhaald, die niet onderbouwd kan worden. Feit is dat de verhouding kosten-kwaliteit sinds 2006 uit balans is. Zie het werk van de heer van Loef.
4. ‘Welke kant wil je op? De kant die zich bewezen heeft’
Helaas, maar ook hier ontbreekt elke onderbouwing.
‘De kant die zich bewezen heeft’ ?
Zorgverleners worden afgerekend op evidence, richtlijnen, onderbouwing.: ‘bewijs het maar’ .
Voor de heer Klink gelden blijkbaar andere normen.
Als een zorgverlener eenzijdig stelt dat Jomanda zich bewezen heeft, dan heeft hij of zij een probleem. En terecht!
De heer Klink heeft hier overduidelijk geen boodschap aan.
5. ‘Zoals vroeger de ziekenfondsen’. Alweer een frame.
Dit zijn uiteraard non-argumenten. Bangmakerij en borstgeroffel, met als enig doel om de discussie af te leiden van waar het werkelijk om draait in de zorg: dit stelsel voldoet niet.
Punt.
6. ‘En wie zou doorzettingsmacht moeten hebben? ‘
Doorzettingsmacht. Interessante term.
Die macht hebben verzekeraars immers al sinds 14 jaar.
Die macht is blijkbaar op een niet efficiënte manier ingezet; zelfs de neoliberale overheid heeft zich genoodzaakt gevoeld om in te grijpen. En dat wil wat zeggen.
7. “Ik snap dat de minister zich zorgen maakt over de versnippering van het aanbod’
Een nieuwe , nogal doorzichtige, manoeuvre om de aandacht van het werkelijke probleem af te leiden.
Zoals dat al eerder gebeurde met HRMO en andere initiatieven.
Een onderdeel van het werkelijke probleem eruit tillen, en vergroten, met als doel om het achterliggende probleem onder te laten sneeuwen.
‘versnippering van aanbod heeft onze volle aandacht, net als bureaucratie’.
Een excuustruus. Een doorzichtige truc om toch vooral niet tot de kern van het probleem te komen.
8. “Zorgverzekeraars zijn degenen die onder druk de kosten beheersbaar kunnen houden door gericht in te kopen en dan niet alleen langs lijnen van prijsdruk.’
Een frame.
Een frame zoals ‘zonder zorgverzekeraars geen zorg’.
Alsof het instellen van een zorgplafond alleen kan worden toegepast door ZN; alsof 14 jaar niet heeft aangetoond dat deze stelling onwaar is.
Wat een gotspe.
9. ‘De innovatie in het hoofdlijnenakkoord is dood op het moment dat verzekeraars geen verschil meer kunnen maken.”
Innovatie is dus alleen mogelijk met ZN?
Ook hier een frame, zonder degelijke onderbouwing.
Al met al een teleurstellend interview, waarbij de inspanningen van bevlogen zorgverleners niet de plek krijgen die ze verdienen.
Helaas blijkt dit ook uit het gedrag van VGZ.
( Helaas gesteund door de NZa. )
De zorg in Nederland verdient beter; de zorgverleners in NL verdienen een pluim omdat ze, ondanks dit gewauwel van hun geldschieters, toch meer dan goede zorg blijven verlenen.
De heer Klink was ooit een der ministers, die vnl. uit politiek belang aan een mega-klus begonnen was (de kosten moeten afgeremd) maar het problemencomplex, waar het medisch zorgapparaat voor stond en staat tot op de dag van vandaag niet heeft begrepen: in een volk met almaar meer welvaarts-/ leefstijl-/ civilisatieaandoeningen bij steeds jonger generaties (zie bedreigende rapporten van RIVM, Onderwijsinspectie, Veiligheid.NL en het VerweyJonker Instituut) komt er aan die stijging van zorgvraag voorlopig geen einde. Juist omdat er bij de ZV geen harde preventietaak bij hun “gratis klanten” is neergelegd en deze zich ook moeten doodconcurreren op prijs van hun honderden polisvormen. Vanuit Houdingnet is i.s.m. em. prof. Doeke Post, Public Health (auteur van de Derde Weg in de Gezondheidszorg, waarin hij als CDA’er al bij de invoering afrekent met de “Marktwering”) genoeg gewaarschuwd voor de zorgvraagtsunami , die zich bij de nu opgroeiende jeugd ontwikkelt. De preventietaken, die de overheid heeft om in ieder geval de jeugd gezond te krijgen en te houden, zijn vanaf de jaren zestig verwaarloosd, en is de kennis hierover in medische opleidingen, maar ook in pedagogische omgevingen en dus in common sense ook verdwenen. De medische”wetenschap”, die zich in honderd stukjes heeft opgeknipt en ieder voor zich op zoek zijn naar “oplossingen” aan de achterkant in de volwassenheid en ouderdom, die in deze tijd van technologieontwikkelingen alleen maar nog duurder worden. Dat heel veel oplossingen hun belofte niet waarmaken, dat veel EBM echt op te tocht is komen te staan, moge niet verbloemen, dat het grote gebrek aan kennis om middels hygiëne rond houding en bewegen ( oorsprong gymnastiek) het kind vanaf de geboorte voldoende fysieke en mentale weerbaarheid mee te geven, een gezamenlijk probleem van ouders, onderwijspersoneel, overheden, zorgverzekeraars en zorgverleners is, wat niet door “wetenschap”en E-health zal worden opgelost. De sedentaire leefstijl en de enorme impact van elektrische apparaten, zeker die met een beeldscherm, nu al vanaf de geboorte, zal moeten veranderen. Het kinderlichaam kan zich zo niet tot volle gezondheid ontwikkelen. Als duidelijk wordt, dat autisme wel eens het voorstadium van Alzheimer zou kunnen zijn en zo zijn er nog een paar (wie kan dit tegenspreken?)dan is het kalf definitief verdronken. Of het dempen van de put landelijk, regionaal of lokaal geregeld en betaald gaat worden, is dan voor weer nieuwe ministers.
Korte reactie op Klink. Om te beginnen: vroeger was natuurlijk niet alles beter. Sterker het SCP heeft net weer eens de laatste inzichten over relevante ontwikkelingen over de afgelopen jaren gepubliceerd en het gaat gelukkig gewoon weer beter met Nederland. Neemt echter niet weg dat al vanaf de prille start met het veranderen van ons zorgstelsel (Dekker/Dees, wie weet het nog), de waarschuwing van perverse prikkels werd geuit. Een daarvan betrof het risico van een nieuwe tweedeling bijvoorbeeld door risicoselectie bij de zorgverzekeraars die immers meer marktconform moesten kunnen opereren. En deze selectie zie je inmiddels bijvoorbeeld met het verhuizen van veel zorg naar de aanvullende, nog meer marktconforme, zorgverzekering. En het is nu juist een tweedeling waarvoor Kim Putters van het SCP opnieuw waarschuwt omdat bepaalde aspecten van het “sociale domein” nu eenmaal niet of slecht bereikbaar zijn voor substantiële delen van de bevolking. En dat betreft nu juist het deel waarop het publieke domein het accent qua bemoeienis zou moeten leggen. En hier kan/mag je van onze verzekeringsbedrijven niet te veel verwachten. Zou een van de argumenten kunnen zijn om toch nog maar eens kritisch te kijken of de marktwerking zoals die nu vorm is gegeven, zo heilzaam is/blijft voor een stabiele samenleving.
Het is vooral van belang om te kijken naar actuele knelpunten. En die doen zich zeker deels voor in de samenwerking tussen zorgaanbieders. Prioriteit lijkt mij dan de bestuurlijk/organisatorische versterking van de huisartsgeneeskundige functie in de keten te hebben. Vooralsnog bijvoorbeeld via zorggroepen. Meer samenhang in dit gedeelte van het veld kan ook bereikt worden zonder stelselwijzigingen. Zolang verbetering mogelijk is zonder stelselwijzigingen is dit veruit te prefereren.
Waarom lijken structuurwijzigingen altijd zo aantrekkelijk? Omdat veel managers dat het gevoel geeft dat ze voor een probleem een oplossing hebben bedacht en daarmee in actie kunnen komen. Cultuur beïnvloeden, bijvoorbeeld door voorbeeldgedrag in samenwerking, vraagt meer leiderschap (dan management).
Invloed én macht bij de klant/cliënt/patiënt helpt zeker. Net als versterking van zijn/haar mogelijke integrale adviseur, in veel gevallen de huisarts als “maatje”. Dat vergt een visie die hierboven al prima is verwoord, prioriteit en facilitering van die oude/nieuwe rol, evenals moed en doorzettingsvermogen van leiders. En zeker dialoog i.p.v. debat. Samen doen?
Waarom lijken structuurwijzigingen altijd zo aantrekkelijk? Omdat veel managers dat het gevoel geeft dat ze voor een probleem een oplossing hebben bedacht en daarmee in actie kunnen komen. Cultuur beïnvloeden, bijvoorbeeld door voorbeeldgedrag in samenwerking, vraagt meer leiderschap (dan management).
Invloed én macht bij de klant/cliënt/patiënt helpt zeker. Net als versterking van zijn/haar mogelijke integrale adviseur, in veel gevallen de huisarts als “maatje”. Dat vergt een visie die hierboven door Huisman al prima is verwoord, prioriteit en facilitering van die oude/nieuwe rol, evenals moed en doorzettingsvermogen van leiders. En zeker dialoog i.p.v. debat. Samen doen?