Sinds het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) het toezicht en de handhaving op indicatiebesluiten heeft verscherpt, is er veel minder vaak sprake van upcoding. Met upcoding wordt de zorgbehoefte van de cliënt zwaarder voorgesteld dan in werkelijkheid het geval is. Het aantal gevallen waarin daarvan sprake was, is afgenomen van 23 procent naar 4 procent.
Dit meldt het CIZ in de Eindrapportage Aanscherping Toezicht en Handhaving.
Staatssecretaris Martin van Rijn (VWS) kondigde maatregelen aan nadat uit onderzoek in 2013 bleek dat zorgaanbieders ouderen en chronisch zieken in bijna een kwart van de gevallen zwaarder indiceerden dan cliënten werkelijk zorg nodig hadden. Zo ging het CIZ vanaf december 2013 vaker controleren (voor de standaard indicatieprotocollen resulteerde dat in een verhoging van gemiddeld 5 naar 30 procent); meer diepgaander controles uitvoeren en sancties uitdelen bij upcoding.
Door de maatregelen gingen zorgaanbieders “zorgvuldiger om met indicatiestellingen”, volgens Birgit van Veldhuizen, manager analyse en advies bij het CIZ. “Bovendien werden medewerkers van aanbieders bijgeschoold over indicatiestellingen. Ook heeft het geholpen dat zorgaanbieders meer afstemden met het CIZ over wat kon en wat niet.”
Inhoudelijke controle
Vaker controleren uitte zich in concrete termen bijvoorbeeld in de invoering van een toetsing van de indicatiestelling voor 80-plussers. Voor 1 december 2013 zette het CIZ alle verzoeken van zorgaanbieders voor verblijf van deze groep ouderen ongezien om in een indicatiebesluit. Het CIZ intensiveerde de inhoudelijke controle op indicatiestellingen vanaf november 2013. Dit betekende dat de CIZ-medewerker diepgaander toetste en, zo nodig, contact opnam met de zorgvrager, met de arts of specialist, en dat de medewerker medische informatie opvroeg.
Zorgaanbieders die de zorgbehoefte van cliënten in meer dan 20 procent van de indicatiebesluiten zwaarder voorstelden dan echt nodig was, kregen te maken met sancties. De standaard was dat 30 procent van de indicaties werd getoetst. Aanbieders die minimaal 90 procent goed indiceerden, werden beloond met een verlaging van het toetspercentage naar 10 procent. Bij minder dan 80 procent goed, was er juist een verhoging naar 50 procent. Hoe hoger het upcodingspercentage, des te hoger het toetsingspercentage. Ook moesten zorgaanbieders die over de schreef gingen een verbetertraject uitvoeren. In het uiterste geval trok het CIZ bepaalde rechten van het taakmandaat van instellingen in. Het taakmandaat is het recht om zorg te indiceren.
Kwaliteitsverbetering
Het percentage gevallen waarbij diepgaander moest worden getoetst, liep in de loop van 2014 terug en het aantal gevallen waarin aanbieder correct indiceerden, nam juist toe, volgens het CIZ. De instantie concludeert dan ook dat “de verscherping van toezicht en handhaving in 2014 heeft geleid tot een kwaliteitsverbetering van de besluiten die met taakmandaat zijn afgegeven.” Het aantal gevallen van upcoding nam in ongeveer een jaar tijd af van 23 procent naar slechts 4 procent. Hoeveel geld daarmee is bespaard, is onbekend. Ook is niet bekend in hoeveel gevallen er sprake was van fraude – daarvan is bij upcoding niet automatisch sprake.
De verscherping van toezicht en handhaving op indicatiebesluiten geldt overigens inmiddels niet meer. Zorgaanbieders konden indicatiebesluiten alleen maar nemen onder de AWBZ. Sinds de Wet langdurige zorg is ingevoerd op 1 januari 2015, indiceert het CIZ weer – net als vroeger het geval was.
