AppleMark
De komst van het medisch specialist bedrijf (MSB) bemoeilijkt de bestuurbaarheid van het ziekenhuis. Door de komst van een nieuwe organisatie naast het ziekenhuis is er sprake van “inertie” en “amorf afwachten”, zo constateren bestuurders Bart Berden en Hugo Keuzenkamp in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG).
“Het invoeren van integrale bekostiging had de samenwerking tussen de vrijgevestigde specialist en het ziekenhuis moeten verbeteren”, stellen Berden en Keuzenkamp. “Door onduidelijkheden en onzekerheden […] is van echte verbetering echter geen sprake. Integendeel, de vele consequenties -voor de organisatie, maar ook voor de individuele specialist– leiden tot amorf afwachten. Deze inertie treft ook de inhoudelijke ontwikkeling van het ziekenhuis en is daarmee een ongelukkige omstandigheid.”
Verminderde doorzettingsmacht
De bevindingen van Berden en Keuzenkamp worden onderschreven door politicoloog Judith von Reeken, die eerder dit jaar op het onderwerp integrale bekostiging afstudeerde aan de Universiteit van Amsterdam. “Door de soms complexe structuren die zijn opgezet door de specialisten wordt de bestuurbaarheid van het ziekenhuis bemoeilijkt en door het wegvallen van de individuele toelatingsovereenkomst tussen specialist en ziekenhuisbestuur is de doorzettingsmacht van het ziekenhuisbestuur indirecter geworden”, constateert Von Reeken. “Door de invoering van de integrale bekostiging lijkt integrale besturing van ziekenhuizen verder weg dan ooit.”
Fiscale kwestie
De problemen zijn volgens Von Reeken met name ontstaan doordat een bestuurlijk vraagstuk zich gaandeweg verdikt heeft tot een fiscale kwestie. De invoering van integrale bekostiging moest een einde maken aan een systeem waarin de kostencomponenten van een zorgproduct, waaronder het honorarium van de medisch specialist, los van elkaar werden verrekend. Eén en ander moest uiteindelijk leiden tot een transparanter en doelmatiger bekostigingssysteem, waarbij de belangen van ziekenhuisbestuur en medisch specialisten gelijk zouden oplopen. Ook zou meer ruimte moeten ontstaan voor een selectieve zorginkoop door zorgverzekeraars.
Als gevolg hiervan dreigden de vrijgevestigd medisch specialisten hun fiscale status als ondernemer kwijt te raken. Waar ze voorheen hun honorarium separaat mochten declareren, zit dit bij integrale bekostiging in het bedrag dat het ziekenhuis bij de verzekeraar declareert. Dit honorarium wordt vervolgens intern tussen specialist en ziekenhuis onderhandeld en verrekend. Om de fiscale gevolgen hiervan te ondervangen hebben vrijgevestigden zich massaal verenigd in MSB’s. Door de contractrelatie met het ziekenhuis is er hier volgens de fiscus sprake van ondernemerschap.
Eigen organisatie
Berden en Keuzenkamp plaatsen hier vraagtekens bij. “Als zo’n MSB als aandeelhouder financieel participeert in het ziekenhuis, is het ondernemerschap plausibel vormgegeven en zijn de belangen van het ziekenhuis en de specialist grotendeels gelijk. Die financiële participatie is echter in nagenoeg geen enkel ziekenhuis ingevuld. In plaats daarvan hebben de MSB’s meestal de vorm van een samenwerkingsmodel gekregen. Daarmee is een eigen organisatie, naast de ziekenhuisorganisatie, gecreëerd.”
Volgens Berden en Keuzenkamp liggen “de werkelijke risico’s” bij het ziekenhuis. Bovendien kennen MSB’s geen prikkels om te innoveren. “In de praktijk beschouwen specialisten vernieuwing vooral als een risicovolle onzekerheid. Extra lastig is dat het MSB ook afscheid zou moeten nemen van de leden die minder te doen krijgen. Voor een ziekenhuisorganisatie is dit al lastig genoeg, maar deze kan hier gemakkelijker op inspelen dan het MSB.”
Von Reeken wijst erop dat het probleem niet alleen in de verhouding tussen MSB en het ziekenhuis zit, maar ook in het MSB zelf. De noodzaak van een professionele interne organisatie, het maken van afspraken en de onderlinge communicatie zijn evenzovele faalfactoren. En wanneer er problemen ontstaan dan heeft de raad van bestuur nauwelijks zeggenschap, terwijl de bestuurders wel worden afgerekend op de kwaliteit en veiligheid van het ziekenhuis.
De invoering van integrale bekostiging moest helderheid scheppen in de bekostigingssystematiek van ziekenhuizen”, concludeert Von Reeken. “Het uitgangspunt was verbetering van de bestuurbaarheid, maar het resultaat gaat over fiscaliteit. Het advies van de NZa stelt dat integrale tarieven moeten bijdragen aan publieke belangen zoals betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid. Er is nog geen indicatie dat realisatie van deze doelen in zicht zijn. Ook moest de invoering leiden tot gelijkgerichte belangen tussen ziekenhuisbestuur en medisch specialisten, maar deze lijken verder van elkaar verwijderd dan ooit.”
Nauwelijks overstappers
Van de bijna 23 duizend Nederlandse medisch specialisten is 43 procent vrijgevestigd en krap 40 procent in loondienst. Ruim 17 procent combineert loondienst en vrije vestiging. Om de vrijgevestigde medisch specialisten tot een overstap te bewegen, stelde minister Schippers van VWS eerder een subsidie van 100 duizend euro beschikbaar ter compensatie van de goodwill. Slechts 560 van de circa 10 duizend vrijgevestigden zijn voor 1 januari 2015 overgestapt naar dienstverband. De meeste respondenten in Von Reekens onderzoek oordelen dan ook dat VWS zich volledig verkeken heeft op het ondernemerschap als cultuurdrager in het medisch metier en daarmee op de overstapbereidheid.
